뚜렷한 환자상태 소견이 없거나 응급 상황이 아닌데 복부 CT 검사를 진행하고 진료비를 청구할 경우 불인정돼 '삭감'된다.
또한 건강보험심사평가원은 유전자형 1a형인 만성C형 간염에 투여한 다클린자정 및 순베프라(이하 닥순) 요법의 경우 급여로 인정하지 않았다.
심평원은 1일 이 같은 내용이 포함된 2016년 1/4분기 요양급여비용 심사사례를 공개했다.
심사사례에 따르면, 우선 상세불명의 복통으로 내원한 환자를 '복통, 소화불량 등의 내역'으로 촬영한 복부 CT검사의 경우 불인정하기로 했다.
복부 CT검사를 해야 할 응급 상황 또는 환자 변화 소견 등이 확인되지 않는 한 청구한 진료비를 인정하지 않겠다는 것이다.
마찬가지의 이유로 심평원은 '상세불명 기원의 위장염 및 결장염 상병'에 따른 복통 등의 내역으로 청구한 복부 CT검사 또한 불인정하기로 결정했다.
반면, 심평원은 제출한 진료기록부 상 8개월 전부터 삼킴 곤란, 심한 체중감소(7kg/1개월) 등의 소견으로 복부 내 이상 유무 확인위해 복부 CT를 촬영한 것은 인정하기로 결정했다.
뚜렷한 환자 변화 소견이 있으면 복부 CT검사를 급여로 인정하겠다는 것이다.
더불어 심평원은 간세포암에 타당한 사유 없이 첫 회부터 저용량으로 투여한 넥사바정에 경우 급여로 인정하지 않기로 했다.
구체적으로 간세포암으로 첫 주기(cycle) 첫 회 넥사바정을 400mg/day(기준용량의 50% 감량)투여한 경우로, 심평원은 암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 공고 및 허가사항 참조해 타당한 사유 없이 첫 회부터 30% 이상 감량해 투여한 넥사바정은 요양급여로 인정하지 않기로 했다.
유전자형 1a형인 만성C형 간염에 투여한 닥순 요법도 급여가 인정되지 않는다.
현재 만성C형 간염의 경우 현재 닥순 요법이 유일하게 급여가 가능하지만 유전자형 1b형에 한 해 적응증을 가지고 있다.
유전자형 1a형인 만성C형 간염에 경우 적응증이 없기 때문에 급여로 인정하지 않겠다는 것이다.
심평원 측은 "2010년 9월부터 페가시스 및 리바비린 병용 투여 중 2011년 11월 시행한 HCV(C형간염 바이러스) RNA 검사결과 치료에 실패해 oral DAA(direct acting antiviral)제제를 투여했다고 하나, 유전자형 1a형에 투여한 다클린자정과 순베프라캡슐은 인정하지 않는다"고 밝혔다.
한편, 심평원은 다나의원 사태를 계기로 차세대 경구용 C형 간염 치료제인 소발디(소포스부비르)와 하보니(소포스부비르/레디파스비르 고정용량복합제)에 대한 보험급여 논의를 진행하고 있다.
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