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"심평원 자보 심사 '삭감' 통보, 행정처분 아니다"
서울고법 "심사 결과 통보한 것, 공권력 행사 아니다"
박양명 기자
기사입력: 2016-04-04 12:04:59
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건강보험심사평가원이 자동차보험 심사 과정에서 '삭감'을 하더라도 통보일뿐 행정처분은 아니라는 법원 판결이 나왔다.
서울고등법원 제8행정부(재판장 김필곤)는 최근 한의사 110명이 심평원을 상대로 제기한 진료수가 삭감처분 취소 소송에서 원고 패소 판결을 내린 1심 판결을 유지했다.
이들 한의사는 약침술에 필요한 약침액을 대한약침학회에서 운영하는 무균 시설물, 원외탕전실에서 조제했다.
원외탕전실은 한의사들이 공동으로 사용할 수 있도록 하기 위한 시설이다. 원외탕전실에서 한의사 및 한약사들은 처방전에 따라 약침을 직접 조제할 수 있다.
현행 의료법에 따르면 원외탕전실은 한방의료기관의 부속시설로 설치, 운영해야 한다. 한약국, 제분소, 건강원, 탕제원, 조제 시설을 갖춘 특정 학회 등은 그 대상이 아니다. 즉, 약침학회는 원외탕진실을 운영할 수 없다.
이에따라 심평원은 약침학회의 원외탕전실에서 약침액을 조제한 한의사들의 교통사고 환자 진료비는 삭감 통보 했다.
그러자 한의사와 의료법인 100여명은 "심평원의 자보 진료비 삭감 통보가 항고소송 대상이 되는 행정처분임을 전제로 절차상 및 실체상 하자가 있어 위법하다"며 취소 소송을 제기했다.
심평원은 "자동차손해배상 보장법에 의거해 보험사 등의 위탁을 받아 자보진료 수가를 심사한 후 그 결과를 통보로 알려준 것일뿐 행정처분이 아니다"며 "한의사들이 제기한 소는 모두 부적법하다"고 맞섰다.
법원은 심평원의 삭감 통보가 행정처분이 아니라고 봤다. 그렇기 때문에 한의사들의 소송 자체가 성립할 수 없다고 했다.
재판부는 "심평원의 삭감 통보가 한의사의 법률상 지위에 직접적 변동을 일으키는 행위로 볼 수 없다. 행정처분이라고 할 수 없다"며 " 심평원이 자보 심사 조정 업무 등에 관한 행정 권한을 위임 또는 위탁 받았다는 근거 규정은 찾아볼 수 없다"고 밝혔다.
그러면서 "자보 심사 결과 통보 행위 자체만으로는 의료기관이나 보험회사 등을 직접 구속하는 힘을 갖는다고 볼 수 없다"며 "심사 결과를 통보한 것을 두고 공권력을 행사한 것으로 볼 수 없다"고 판시했다.
또 "심사 결과에 불복하는 방법으로 자보진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있다"며 "심평원의 심사 결과에 이의제기하거나 이의제기에 대한 심사결과에 대해 보험회사 등을 상대로 민사소송을 제기함으로써 권리구제를 받을 수 있다"고 설명했다.
이들 한의사는 약침술에 필요한 약침액을 대한약침학회에서 운영하는 무균 시설물, 원외탕전실에서 조제했다.
원외탕전실은 한의사들이 공동으로 사용할 수 있도록 하기 위한 시설이다. 원외탕전실에서 한의사 및 한약사들은 처방전에 따라 약침을 직접 조제할 수 있다.
현행 의료법에 따르면 원외탕전실은 한방의료기관의 부속시설로 설치, 운영해야 한다. 한약국, 제분소, 건강원, 탕제원, 조제 시설을 갖춘 특정 학회 등은 그 대상이 아니다. 즉, 약침학회는 원외탕진실을 운영할 수 없다.
이에따라 심평원은 약침학회의 원외탕전실에서 약침액을 조제한 한의사들의 교통사고 환자 진료비는 삭감 통보 했다.
그러자 한의사와 의료법인 100여명은 "심평원의 자보 진료비 삭감 통보가 항고소송 대상이 되는 행정처분임을 전제로 절차상 및 실체상 하자가 있어 위법하다"며 취소 소송을 제기했다.
심평원은 "자동차손해배상 보장법에 의거해 보험사 등의 위탁을 받아 자보진료 수가를 심사한 후 그 결과를 통보로 알려준 것일뿐 행정처분이 아니다"며 "한의사들이 제기한 소는 모두 부적법하다"고 맞섰다.
법원은 심평원의 삭감 통보가 행정처분이 아니라고 봤다. 그렇기 때문에 한의사들의 소송 자체가 성립할 수 없다고 했다.
재판부는 "심평원의 삭감 통보가 한의사의 법률상 지위에 직접적 변동을 일으키는 행위로 볼 수 없다. 행정처분이라고 할 수 없다"며 " 심평원이 자보 심사 조정 업무 등에 관한 행정 권한을 위임 또는 위탁 받았다는 근거 규정은 찾아볼 수 없다"고 밝혔다.
그러면서 "자보 심사 결과 통보 행위 자체만으로는 의료기관이나 보험회사 등을 직접 구속하는 힘을 갖는다고 볼 수 없다"며 "심사 결과를 통보한 것을 두고 공권력을 행사한 것으로 볼 수 없다"고 판시했다.
또 "심사 결과에 불복하는 방법으로 자보진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있다"며 "심평원의 심사 결과에 이의제기하거나 이의제기에 대한 심사결과에 대해 보험회사 등을 상대로 민사소송을 제기함으로써 권리구제를 받을 수 있다"고 설명했다.
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