건강보험심사평가원이 내년 1월 종합병원 심사 지원 이관을 앞두고 심사 일관성 확보를 위해 총력을 기울이고 있다.
이 중 하나로 심평원은 진료심사평가위원회 개편과 동시에 의료계와 공동으로 심사가이드라인 마련을 추진 중이다.
심평원 김덕호 진료심사평가위원회 위원회운영실장은 23일 출입기자협의회와 가진 간담회를 통해 심사가이드라인 마련 계획을 공개했다.
심평원에 따르면, 현재 요양급여 비용에 대한 심사는 의료행위, 치료재료, 약제 등의 개별적인 심사기준에 따라 진행되고 있다.
하지만 재활치료 등에서 각 지원마다 심사 기준이 달리 적용되면서 심사 일관성 문제가 의료계부터 제기되는 상황.
여기에 내년 1월 종합병원 심사 지원 이관에 따라 이러한 심사에 대한 일관성이 더욱 문제 시 되는 것 아니냐는 우려가 제기되고 있다.
심평원은 이에 따라 현재 개별적인 심사기준과 질환 전체의 진행과정 및 진료에 대한 통합적인 진료 단위의 심사가이드라인을 만들겠다는 계획이다.
김덕호 위원회운영실장은 "임상진료지침 등을 기초로 전문가의 주도적 참여를 통한 각 분야별, 질환별 진단에서 치료까지의 과정에 대한 통합적 기준, 비용과 효과를 함께 고려한 가치 중심의 적정 기준을 마련하고 자 한다"고 설명했다.
그는 "예를 들자면 스텐트를 3개까지 급여로 인정한다고 하면 의료계는 무조건 3개를 사용해도 되는 것으로 판단한다. 하지만 스텐트 1개만 사용해도 충분한 질환이 있다"며 "이럴 경우 논란의 여지가 있는 것으로 이런 논란을 없애자는 의미에서 심사가이드라인이 필요하다는 것"이라고 강조했다.
심평원은 심사가이드라인 제정을 위해 최근 법 개정으로 정원이 확대된 상근 심사위원들이 큰 역할을 할 것으로 기대하고 있다.
상근 심사위원들이 각 전문 질환 별 학회와의 '가교' 역할을 함으로써 의료계와 심평원 간에 신뢰향상을 통해 적극적인 심사가이드라인 마련에 참여를 이끌어 내겠다는 의도다.
이를 통해 심평원은 각 전문 질환 별 임상진료지침을 심사가이드라인에 적극 반영하겠다는 계획이다.
김 실장은 "현재 32개 분과위원회가 운영 중인데 이를 통해 각 전문질환 별 학회와 소통을 가지도록 노력하고 있으며, 일부 학회와는 이미 논의가 진행 중"이라며 "다만, 현재 추진하고 있는 심사가이드라인은 각 학회의 임상진료지침과는 100% 일치 하지는 않을 수 있다"고 전했다.
그는 "임상진료지침을 충분히 심사가이드라인에 반영하는 동시에 비용효과적인 측면도 고려해서 마련하겠다는 방침"이라며 "궁극적으로 환자들에게 질 높은 의료혜택을 받을 수 있도록 하고, 의료계에는 진료의 자율성을 보장하겠다는 방침으로 심사가이드라인을 마련하겠다"고 덧붙였다.
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