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심평원, 척추수술 재확인 "보존치료 없으면 삭감"
심사사례 공개하고 6주 이상 보존치료 선행 지침 강조
문성호 기자
기사입력: 2016-12-16 12:02:30
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건강보험심사평가원이 일정 기간 동안 보존적 치료를 실시하지 않은 척추수술은 삭감한다는 기존 지침을 재확인 했다.
특히 심평원은 그동안 선별집중심사로 관리해오던 척추수술을 계속해서 현미경심사로 관리할 계획임을 시사했다.
심평원은 16일 이 같은 내용이 포함된 2016년 4/4분기 요양급여비용 심사사례를 공개했다.
우선 심평원은 '인공디스크를 이용한 추간판전치환술', 이른바 척추수술 심사사례를 공개하고, 기존 삭감지침을 재확인 했다.
즉, 응급상황이 아닌 경우 일정기간 동안 보존적 치료를 실시한 후 수술을 선택할 경우 급여로 인정하겠다는 것이다.
실제로 심평원은 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애로 입원한 A환자에 대해 내원 당시 잠을 이룰 수 없을 정도 극심한 통증이 있고 근력약화가 진행돼 조기에 척추수술 치료를 결정했다.
여기에 내원 3주전부터 타병원 진료를 받았으나 호전이 나타나지 않은 것도 수술 결정의 주요한 이유였다.
하지만 심평원은 6주 이상의 적극적 보존적 치료 선행없이 수술했으므로, 기존 척추수술 심사지침과 어긋난다는 이유로 급여를 인정하지 않았다.
반면, 심평원은 내원한 환자를 6주 이상 보존적 치료에도 불구하고 추간판탈출에 의한 척수증이 확인돼 척추수술을 결정 한 것에 대해선 급여로 인정했다.
심평원 관계자는 "공개 유형 중 척추수술은 선별집중심사 항목으로 선정, 관리해오고 있다"며 "응급상황이 아닌 경우 일정기간 동안 보존적 치료를 실시한 후 수술을 고려해야 하는 등 급여기준에 따른 요양기관의 적정진료 유도를 위해 공개 사례로 결정했다"고 설명했다.
그는 "2017년에는 종합병원 진료비 심사가 지원으로 이관됨에 따라 의료기관 종별 특성에 맞는 다양한 심사사례 공개로 균형잡힌 진료행태 개선을 유도할 것"이라고 강조했다.
한편, 심평원은 척추수술과 함께 ▲내과분야 1개 유형(Colistimethate주사제) 2사례 ▲외과분야 2개 유형(외고정장치용 HALF PIN, 폐첨박리술·흉막박리술) 7사례 ▲ 비뇨기과분야 1개 유형(체외충격파쇄석술 등) 4사례의 심사사례도 공개했다.
공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사정보>정보방>공개심사사례에서 조회할 수 있다.
특히 심평원은 그동안 선별집중심사로 관리해오던 척추수술을 계속해서 현미경심사로 관리할 계획임을 시사했다.
우선 심평원은 '인공디스크를 이용한 추간판전치환술', 이른바 척추수술 심사사례를 공개하고, 기존 삭감지침을 재확인 했다.
즉, 응급상황이 아닌 경우 일정기간 동안 보존적 치료를 실시한 후 수술을 선택할 경우 급여로 인정하겠다는 것이다.
실제로 심평원은 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애로 입원한 A환자에 대해 내원 당시 잠을 이룰 수 없을 정도 극심한 통증이 있고 근력약화가 진행돼 조기에 척추수술 치료를 결정했다.
여기에 내원 3주전부터 타병원 진료를 받았으나 호전이 나타나지 않은 것도 수술 결정의 주요한 이유였다.
하지만 심평원은 6주 이상의 적극적 보존적 치료 선행없이 수술했으므로, 기존 척추수술 심사지침과 어긋난다는 이유로 급여를 인정하지 않았다.
반면, 심평원은 내원한 환자를 6주 이상 보존적 치료에도 불구하고 추간판탈출에 의한 척수증이 확인돼 척추수술을 결정 한 것에 대해선 급여로 인정했다.
심평원 관계자는 "공개 유형 중 척추수술은 선별집중심사 항목으로 선정, 관리해오고 있다"며 "응급상황이 아닌 경우 일정기간 동안 보존적 치료를 실시한 후 수술을 고려해야 하는 등 급여기준에 따른 요양기관의 적정진료 유도를 위해 공개 사례로 결정했다"고 설명했다.
그는 "2017년에는 종합병원 진료비 심사가 지원으로 이관됨에 따라 의료기관 종별 특성에 맞는 다양한 심사사례 공개로 균형잡힌 진료행태 개선을 유도할 것"이라고 강조했다.
한편, 심평원은 척추수술과 함께 ▲내과분야 1개 유형(Colistimethate주사제) 2사례 ▲외과분야 2개 유형(외고정장치용 HALF PIN, 폐첨박리술·흉막박리술) 7사례 ▲ 비뇨기과분야 1개 유형(체외충격파쇄석술 등) 4사례의 심사사례도 공개했다.
공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사정보>정보방>공개심사사례에서 조회할 수 있다.
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