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급여기준 초과 의료행위에 딴지거는 실손보험사
서울중앙지법 "횟수초과 견인치료, IMS는 임의비급여"
박양명 기자
기사입력: 2016-12-19 12:00:13
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근육내자극치료(IMS)와 1일 2회을 넘는 견인치료를 실시한 병원에 지급한 비용을 토해내라는 실손보험사의 항의가 통했다. 이들 치료는 임의비급여이기 때문이다.
서울중앙지방법원 민사36단독(판사 문혜정)은 최근 S보험사가 서울 J병원을 상대로 제기한 부당이득금 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다.
J병원은 입원 환자에게 IMS 시술을 하고 견인치료를 실시했다. S보험사 실손보험에 가입한 환자들은 치료비를 지급 받았다.
IMS는 근육의 일정부위에 침을 넣어 주입해 신경반사를 일으켜 잘못된 신경의 정보전달 시스템을 치료하는 시술이다.
2007년 요양급여기준 규칙의 개정으로 신의료기술은 의료법에 따른 신의료기술평가 결과 안전성과 유효성 등을 인정받은 후에 요양급여대상 여부 결정을 신청할 수 있다. 신청이 접수된 행위에 대해서는 예외적으로 법정 비급여 대상으로 간주된다.
하지만 J병원은 IMS 시술에 대해 요양급여대상 여부 결정을 신청하지 않아 환자들이 받은 IMS 시술은 임의비급여 대상이다.
견인치료는 주로 허리디스크 환자를 대상으로 추와 도르레, 모터 등을 이용해 척추나 골반을 늘리는 시술이다. 보건복지부 고시에 따르면 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회가 요양급여 대상이다.
S보험사는 IMS시술과 요양급여 기준에서 정하고 있는 횟수를 초과한 견인치료는 임의 비급여이기 때문에 진료비를 받아서는 안된다고 주장했다. 이에따라 병원은 환자들에게 받은 진료비 부당이득금을 반환해야한다고 했다.
이에 J병원 측은 신중한 의학적 판단으로 이뤄진 의료행위라고 반박했다.
J병원은 "IMS는 신의료기술평가가 전면 보류됐다"며 "요양급여 결정신청 절차가 제대로 진행된다고 보기 어렵기 때문에 요양급여 인정기준을 회피했다고 볼 수 없다"고 주장했다.
이어 "1일 2회 초과 견인치료는 환자에게 빠른 시간 안에 가장 효과적으로 디스크를 치료할 수 있을 것이라는 의학적 소견을 바탕으로 이뤄진 것"이라고 강조했다.
하지만 법원은 S보험사가 문제 제기한 J병원의 의료행위가 임의비급여라고 봤다.
재판부는 "IMS와 횟수 초과 견인치료는 대법원이 요구하는 의학적으로 인정할 수 있는 임의비급여 정당화 요건을 모두 갖췄다고 인정하기 부족하다"고 밝혔다.
그러면서 "보험사가 수십명의 환자를 대상으로 일일이 보험금 반환청구 한다면 보험금의 회수가 제대로 이뤄지지 않을 수 있다"며 "병원이 부당하게 받은 진료비 상당의 부당이득금에 대해 반환을 구하는 것이 현실적"이라고 판시했다.
J병원은 입원 환자에게 IMS 시술을 하고 견인치료를 실시했다. S보험사 실손보험에 가입한 환자들은 치료비를 지급 받았다.
IMS는 근육의 일정부위에 침을 넣어 주입해 신경반사를 일으켜 잘못된 신경의 정보전달 시스템을 치료하는 시술이다.
2007년 요양급여기준 규칙의 개정으로 신의료기술은 의료법에 따른 신의료기술평가 결과 안전성과 유효성 등을 인정받은 후에 요양급여대상 여부 결정을 신청할 수 있다. 신청이 접수된 행위에 대해서는 예외적으로 법정 비급여 대상으로 간주된다.
하지만 J병원은 IMS 시술에 대해 요양급여대상 여부 결정을 신청하지 않아 환자들이 받은 IMS 시술은 임의비급여 대상이다.
견인치료는 주로 허리디스크 환자를 대상으로 추와 도르레, 모터 등을 이용해 척추나 골반을 늘리는 시술이다. 보건복지부 고시에 따르면 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회가 요양급여 대상이다.
S보험사는 IMS시술과 요양급여 기준에서 정하고 있는 횟수를 초과한 견인치료는 임의 비급여이기 때문에 진료비를 받아서는 안된다고 주장했다. 이에따라 병원은 환자들에게 받은 진료비 부당이득금을 반환해야한다고 했다.
이에 J병원 측은 신중한 의학적 판단으로 이뤄진 의료행위라고 반박했다.
J병원은 "IMS는 신의료기술평가가 전면 보류됐다"며 "요양급여 결정신청 절차가 제대로 진행된다고 보기 어렵기 때문에 요양급여 인정기준을 회피했다고 볼 수 없다"고 주장했다.
이어 "1일 2회 초과 견인치료는 환자에게 빠른 시간 안에 가장 효과적으로 디스크를 치료할 수 있을 것이라는 의학적 소견을 바탕으로 이뤄진 것"이라고 강조했다.
하지만 법원은 S보험사가 문제 제기한 J병원의 의료행위가 임의비급여라고 봤다.
재판부는 "IMS와 횟수 초과 견인치료는 대법원이 요구하는 의학적으로 인정할 수 있는 임의비급여 정당화 요건을 모두 갖췄다고 인정하기 부족하다"고 밝혔다.
그러면서 "보험사가 수십명의 환자를 대상으로 일일이 보험금 반환청구 한다면 보험금의 회수가 제대로 이뤄지지 않을 수 있다"며 "병원이 부당하게 받은 진료비 상당의 부당이득금에 대해 반환을 구하는 것이 현실적"이라고 판시했다.
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