실손보험 제도개선을 위해 내년 4월부터 병원급 의료기관의 비급여 진료비가 전격 공개될 전망이다.

또한 의료계 중심 민간전문가로 구성된 보상 자문기구를 설치해 실손보험 보상 관련 가이드라인이 마련된다.

보건복지부(장관 정진엽)는 20일 금융위원회 및 금융감독원 등과 제2차 실손의료보험 제도 개선 TF를 열고 이 같은 방안을 최종 확정했다.

실손의료보험은 가입자 수 3200만명(6월말 현재)으로 획일적, 포괄적 보장 등 상품구조 문제점을 이용한 의료쇼핑과 과잉진료 등 도덕적 해이 그리고 보장성 강화 불구 건강보험 재정에 악영향을 미치고 있는 상황이다.

정부는 실손의료보험 주된 보장영역인 비급여 의료비 관리체계를 강화했다.

과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리한다.

성격이 유사한 도수치료와 체외충격파 치료, 증식치료를 하나의 특약으로 구성하고, 수액주사 등 비급여주사제를 별도 특약으로 구성한다.

불필요한 입원이 관행화된 비급여 MRI 검사는 특약으로 분리한다.

특약1, 도수치료와 체외충격파-특약2, 신레렐라 등 비급여주사제 별도 분리

특약1은 도수치료와 체외충격파 치료, 증식치료, 특약2는 신데렐라 주사와 마늘주사 등 비급여주사제, 특약3은 비급여 MRI 등으로 별도 분리하는 셈이다.

무분별한 의료이용 방지를 위해 특약 항목에 한해 자기부담 비율을 현행 20%에서 30%로 상향 조정하되, 진료행위별 1인당 청구금액과 횟수 분석 결과 가입자 95% 이상 보장이 가능한 수준으로 연간 누적 보장한도와 횟수를 설정해 선량한 가입자를 보장하도록 했다.

직전 2년간 보험금 미청구자에 대해 차기년도 보험료 10% 이상을 할일하는 인센티브 부여와 실손의료보험 상품 끼워팔기 금지도 추진한다.

인센티브 부여의 경우, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치 질환) 관련 비급여 의료비는 제외한다.

국민의료비 부담 완화 차원에서 의료기관 비급여 진료비 공개와 표준화를 확대한다.

사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드와 명칭, 행위, 정의 등을 단계적으로 표준화해 나갈 계획이다.

2017년 4월 1일부터 병원급 이상 의료기관 대상 표준화된 항목 비급여 진료비를 모두 공개하고, 의료기관별 상이한 진료비 내역서식을 내년 하반기부터 표준서식을 마련해 모든 의료기관에 적용한다.

복지부는 현재 52개 비급여 항목 현황조사와 가격공개를 연내 100개 항목, 2017년 200개 항목으로 확대한다는 입장이다.

실손의료보험 세부통계도 투명화된다.

개별 보험사가 금감원에 제출한 업무보고서를 통해 계약현황과 지급보험금, 손해율 등 세부환된 통계를 집적, 관리하도록 연내 관련 세칙을 개정할 예정이다.

특히 실손의료보험 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대해 의료계 중심의 민간전문가로 구성된 중립적인 자문기구를 설치, 운영해 업계 공동 가이드라인을 마련해 보상기준 일관성을 제고한다.

소비자 편익 제고를 위해 온라인 전용상품 활성화와 기존 가입자 신 상품 전환 절차 간소화 그리고 2017년 상반기 중 모든 보험사 모바일 앱 청구서비스 제공 등도 추진한다.

보험정책과(과장 이창준) 관계자는 "제도개선으로 보험료가 약 25% 저렴한 착한 실손의료버험의 안정적 공급과 일부 이용자의 과도한 의료쇼핑과 과잉진료 등 도덕적 해이를 차단할 수 있을 것"이라고 기대효과를 설명했다.

그는 이어 "비급여 항목 코드 표준화와 진료비 공개 확대 등으로 의료기관 가격경쟁을 통한 자발적인 비급여 가격 하락 유도와 국민의 알권리 충족, 비급여 진료비 예측가능성 제고 등으로 건강보험 재정에 미치는 악영향을 최소화해 나가겠다"고 강조했다.

정부의 실손의료보험 제도개선 방안이 소비자 의료비 경감과 알권리에 초점을 맞추고 있는 반면, 비급여 진료비 공개항목 확대에 따른 의료기관 경영악화 그리고 병원과 보험사 간 갈등 등 의료계 불안요인 해결책으로 불충분하다는 지적이다.