요양기관 현지조사 대상기관 선정과정부터 행정처분까지 의료단체 목소리가 반영돼 투명성과 공정성을 제고할 것으로 보인다.
하지만 의원급과 갈등을 빚고 있는 건강보험공단의 현지확인(방문확인) 거부시 현지조사 의뢰를 명문화해 논란은 지속될 것으로 전망된다.
보건복지부(장관 정진엽)는 27일 "요양기관을 대상으로 실시하는 현지조사 지침을 전면 개정해 2017년 1월 1일부터 시행한다"고 밝혔다.
이번 현지조사 지침 개정은 안산 개원의 사망으로 촉발된 것으로 경기도의사회를 비롯한 의료단체는 현지조사 과정과 처분의 부당성을 제기하며 개선방안을 요구했다.
복지부와 심사평가원은 의약 5단체(의협, 병협, 치협, 한의협 및 약사회) 등과 간담회를 통해 지침 초안을 마련하고 가입자단체 의견수렴을 거쳐 확정했다.
개정된 현지조사 지침은 조사대상기관 선정 및 조사절차 객관성 및 투명성 제고, 현지조사 효율성 제고, 요양기관 행정적 부담 완화 등을 골자로 하고 있다.
우선, 정부와 법조계, 의료계, 전문가, 시민단체 등으로 구성된 현지조사선정심의위원회를 구성, 운영해 현지조사 대상 및 기획조사 항목 선정을 심의한다.
더불어 동일 직역으로 행정처분심위원회를 신설해 법령 위반행위 동기와 목적, 정도 등을 감안해 행정처분 합리성 및 적정성을 도모한다는 입장이다.
현지조사에 따른 요양기관 부담을 경감하고 조사대상 기관수 효율적 확대를 위해 현장을 직접 방문하지 않고 조사를 시행할 수 있는 서면조사 제도를 도입한다.
더불어 의료단체가 요구한 사전통지 관련, 현지조사 선정심의위원회에서 서류조작과 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우에 한해 제한적으로 조사개시 이전 사전통지 할 수 있도록 했다.
이밖에 조사인력 사전교육 강화와 조사대상 기간 구체와, 조사 시 자료요청 구체화, 조사결과 최종확인 절차 명확화, 현지조사 후 행정처분 등 사후관리 절차 및 기간 안내 그리고 조사명령서 등 서식 명문화 등도 지침 개정에 포함했다.
의원급에서 개선을 요구한 건강보험공단의 현지확인도 일부 손질했다.
현지조사 개정 지침에는 부당청구 개연성이 상당해 방문확인이 필요함에도 방문확인을 2회 이상 거부(기피, 방해 포함)해 부당사실 관계를 확인하지 못한 요양기관은 현지조사를 의뢰할 수 있다는 내용을 명시했다.
의료계 일각에서는 현재 건보공단 내부 매뉴얼에 의해 현지확인 거부 시 현지조사를 의뢰하고 있다는 점에서 2회 이상으로 명시했다는 점에서 오히려 완화됐다는 시각이다.
여기에 공단의 현지확인을 거부하고 복지부 현지조사를 받겠다는 명확한 의사표시를 한 요양기관도 현지조사를 의뢰할 수 있도록 규정했다.
보험평가과(과장 이재란) 관계자는 "개정된 지침안을 의약단체에 통보하고 심사평가원과 건강보험공단 홈페이지에 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정"이라면서 "현지조사 수용성을 높이고 부당청구 사전예방 강화 등 건정한 청구문화 정착으로 국민건강 증진과 건강보험 재정안정화에 기여할 수 있을 것"이라고 자평했다.
참고로, 현지조사에서 부당청구가 확인된 경우, 부당이득을 환수하고 부당금액 및 부당비율에 따라 해당 요양기관은 업무정지처분 또는 과징금 처분, 의료법(약사법) 위반 시 자격정비 처분 그리고 서류제출 명령 위반 또는 거짓보고, 검사·질문을 거부와 방해 시 형사처분 대상이다.
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