처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

부산 지역 원장님이라면 다음의 선별집중 심사 항목을 꼭 신경 쓰셔야 합니다.

건강보험심사평가원 부산지원에서 병의원 집중 심사 항목으로 투약료(향정신성의약품 31일 이상 장기처방)와 척추 수술, Cone Beam CT, 한방외래 장기 내원(월 12회 이상)을 지목했습니다.

향정신성의약품 장기 처방에 대해 알아볼까요?

향정약은 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정합니다.

1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며 ▲말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 ▲선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능합니다.

허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 다음과 같은 약제는 별도의 요양급여 인정 기준이 있습니다.

1. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내
2. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내
3. Zolpidem 10mg(품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내

위 사항을 다 지켰다고 하더라도 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우는 6∼12개월마다 혈액검사(간ㆍ신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적ㆍ관찰해 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고하고 있다는 점 참고하세요.

또 벤조다이아제핀계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군을 일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고되고 있어요.

벤조다이아제핀계 약물은 OECD 보다 3배 많은 처방률로 말이 많죠. 노인 환자가 벤조다이아제핀계 약물을 장기 복용할 경우, 인지장애, 낙상, 대퇴부 골정 등 부작용 발생 위험이 높아져 벤조다이아제핀계 약물은 질병에 관계없이 노인이 피해야 할 약물로 알려져 있다는 점도 참고 하세요.

자 다음은 최근 Infliximab(레미케이사 등) 심사 사례입니다.

A병원은 소장의 크론병, 상세불명의 장폐색증, 앨러지성 두드러기, 부신의 상세불명 장애로 내원한 환자에게 439 레미케이드주사 100mg(인플릭시맵)을 처방했습니다.

해당 환자는 2005년 크론병 진단받고 2009년, 2011년 크론병으로 우측 결장절제술과 소장절제술을 시행 받았으며, 2014년 12월 증상 악화로 입원 치료해 Adalimumab(품명: 휴미라주 등) 4회 투여한 환자입니다.

이후 2016년 7월 복통, 구토로 내원해 복부 CT 검사상 소장의 다발성 활동성 염증 소견 및 크론병 활성도(CDAI) 223점으로 인플릭시맵을 0, 2주, 6주 300mg씩 관해 유도요법으로 투여했습니다.

크론병의 인플릭시맵 제제는 보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)에 반응이 없거나 내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상)의 경우 인정하고 있습니다.

문제는 수술 후 치료에 대해서는 언급이 없다는 점이죠. 심평원은 어떻게 판단했을까요?

관련 가이드라인에 따르면, 크론병 수술 후에는 재발율이 높기 때문에(수술 후 1년 경과시 60%이상 재발) 재발방지를 위한 예방 목적으로 thiopurine(azathiopurine 등), 6-MP(6-mercaptopurine), mesalamine(품명: 펜타사서방정 등)을 사용하거나, TNF-α inhibitor를 장기간 사용하도록 권고 하고 있습니다.

또 학회 및 전문가들은 크론병 수술 후 적절한 생물학적 제제(TNF-α inhibitor) 사용은, ① 크론병 수술 전 thiopurine 사용력이 없는 환자는 thiopurine 사용 후 6-12개월 내 내시경 재발이 확인될 때 ② 수술 전 사용한 thiopurine에 반응이 없는 경우 ③ 수술 전 고위험 인자[장 절제 수술력, 관통형 질환(누공, 농양, 장 천공), 광범위 소장절제 등]가 하나 이상 있을 때, TNF-α inhibitor를 시작하도록 권고하고 있죠.

심평원은 이들 의견에 따라 장 절제 수술력과 azathioprine(품명: 아자프린정 등), mesalamine(품명: 펜타사서방정 등) 사용한 과거력이 있는 환자로, 2016.7.13. 내원 후 복부 CT 검사 상 소장의 다발성 활동성 염증 소견과 크론병 활동성(CDAI) 223점으로 나타난 바, 0, 2주, 6주 300mg씩 관해 유도요법으로 투여한 TNF-α inhibitor 투여는 인정하기로 결정했습니다.