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|칼럼|왜 건보재정을 보험사기방지 심사에 쓰나
대한개원의협의회 김재연 보험이사
메디칼타임즈
기사입력: 2017-02-20 12:00:55
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더불어민주당 남인순 의원은 최근 지난해 제정, 시행에 들어간 보험사기방지특별법에 대해 문제를 제기했다.
심평원의 2017년도 업무보고에 따르면 심평원은 민간보험회사의 입원적정성 심사를 수행하고 있고, 소요비용 전액을 건강보험 재정에서 부담하고 있다. 남인순 의원은 이러한 과정에 개선이 필요하다는 주장을 제기했다.
보험사기방지특별법 제6조에 따르면 금융위원회와 금융감독원, 보험회사는 보험사기 행위가 의심되는 경우 수사기관에 고발 또는 수사의뢰 조치를 할 수 있다. 제7조에서는 수사기관은 보험계약자 등의 입원 적정성 심사가 필요하다고 판단되는 경우 심평원에 심사를 의뢰할 수 있다. 심평원은 입원적정성을 심사해 결과를 수사기관에 통보해야 한다.
심평원이 건강보험공단과의 통폐합을 막기 위해서, 자신들의 존재 가치를 높이기 위한 것으로밖에 보이지 않는다. 민간보험의 심사 업무를 무료로 공적기관이 대행해주는 것보다 차라리 보험사 자신들의 비용으로 제3의 보험협회 전문 기관이 하는 것이 합당하다.
보험회사는 건강보험의 심사 기준으로 민간 보험의 심사 기준을 엄격히 하려는 의도가 있고, 심평원은 자신들의 존재 가치를 높이려는 상호 이득이 맞아 떨어진 결과다.
입원적정성 심사는 민간 보험사의 이익으로 이어지고 이에 따른 소요 비용에 대해 민간보험사의 재원 지원이 전무하다. 결국 전액 건강보험 재정에서 심사비를 충당하고 있는 것이다. 모순이다.
보험사기방지특별법이 시행된 지난해 9월부터 최근까지 수사기관에서 입원적정성 심사를 의뢰한 건수는 1만5174건이고 심평원은 이 중 6831건을 처리했다. 법률 제정 이후 입원적정성 심사 접수건수가 급증해 2015년 1만9271건에서 2016년 3만4554건으로 79.3% 증가했다.
앞으로 입원적정성 평가를 위한 비용은 급증할 것이 자명하다. 지금도 심사기간이 90일 이상 소요되는 등 업무랑 폭증으로 과부하가 나오고 있다.
제3의 보험협회의 전문 기관이 입원 적정성평가를 하는 것이 타당하다.
심사업무의 처리절차와 방법 등을 제3의 보험협회의 전문 기관에서 체계적으로 할 수 있도록 법령 등에 규정하는 등 법 개정이 필요하며, 하위법령에 이를 위임하는 규정도 마련해야 한다. 소요 비용의 적정 조달방식을 법령에 명확히 규정해 민간보험사에서 부담할 수 있도록 해야 마땅하다.
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