건강보험심사평가원이 최근 민간보험사의 진료내용 요청이 급증하자 내부 개선방안 마련에 돌입한 모습이다.
요청 주체를 수진자 본인 및 법정대리인으로 한정하는 등 명확한 기준을 마련해야 한다는 의견을 모은 것으로 나타났다.
20일 메디칼타임즈가 심평원 서울지원에 의뢰해 입수한 '진료비확인제도 업무처리 현황'에 따르면, 최근 3년 간 요양급여 대상 여부 확인을 요청하는 전체건수는 감소했으나 민간보험사가 요청하는 건수는 매년 비슷한 수준을 유지하고 있는 것으로 집계됐다.
구체적으로 2014년도 요양급여 대상여부 확인을 요청한 건수는 4501건으로 이 중 민간보험사가 요청한 건수는 720건, 16%를 차지했다.
이어 2015년에는 3394건 중 민간보험사가 839건(24.7%)을 요청했으며, 2016년에는 2640건 중 민간보험사가 689건(26%)을 요청한 것으로 나타났다.
즉 요양급여 대상여부 확인을 요청하는 전체적인 건수는 줄어들고 있지만, 민간보험사의 요청 건수는 매년 비슷한 수준을 유지하고 있는 것이다.
연도별 요양급여 대상여부 확인 업무처리 현황특히 2016년의 경우 요양급여 대상여부 확인요청을 한 민간보험사 중 절반 가까이 삼성생명이 요청한 것으로 확인됐다.
문제가 심각해지자 민간보험사가 자체적으로 수행해야 할 급여‧비급여 구분 업무를 건강보험 재정으로 운영되는 심평원을 활용하고 있다는 비판이 제기되고 있는 상황.
심평원 측도 이 점을 인정하며 "행정정보공개 본래 취지와 달리 요청자의 요구 내용에 맞게 자료를 공개해 제공함으로써 자료산출에 시간적, 인력적 손실이 많다"고 개선 필요성을 설명했다.
이에 따라 심평원은 최근 내부적인 회의를 개최하는 한편, 법적인 측면에서의 개선방안 마련에 돌입한 것으로 나타났다. 결론적으로 요청 주체에 대해 수진자 본인 및 법정대리인으로 한정하는 등의 명확한 기준을 마련해야 한다는 입장이다.
2016년 민간보험사별 청구 현황현재 법률 상 민간보험사의 요양급여 대상여부 확인요청을 막을 수 없다는 자문에 따라 심평원이 자체 결론을 내린 것이다.
심평원 관계자는 "민법 상 심평원이 민간보험사의 진료비 확인 요청을 거부할 수 없다는 것이 자체 법률 자문 결과"라며 "진료비 확인 요청의 주체를 건강보험 가입자나 피부양자, 의료급여 수급권자만으로 한정할 수는 없으며, 이를 위해서는 법률 개정이 선행돼야 한다"고 밝혔다.
이어 "행정정보공개로 수진자 본인의 진료내역을 요청 시 자료 오남용을 방지하기 위해 명확한 기준 마련이 필요하다"며 "개인진료기록 공개 요구가 증가함에 따라 수진자별 데이터베이스 구축 등 심평원 주관부서에서 자료 제공에 대한 명확한 지침도 마련할 것"이라고 덧붙였다.
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