건강보험심사평가원이 이른바 현미경 심사로 의료비 1764억원을 절감하는 등 의료기관의 진료행태가 크게 개선됐다고 평가했다.
특히 현미경 심사에 따른 요양기관의 청구 예방효과로 1373억원을 절감했다고 강조했다.
심평원은 31일 상급종합병원, 종합병원, 한방병원, 치과대학부속치과병원을 대상으로 양전자단층촬영(PET) 등 19항목에 대해 실시한 '2016년 선별집중심사' 결과를 공개했다.
심평원에 따르면, 2016년 대상 항목은 19개 항목으로 ▲진료비 증가가 우려되는 황반변성 치료제, 중재적 방사선 시술 등 7개 항목 ▲사회적 이슈인 갑상선 수술, 향정신성의약품 장기처방 등 4개 항목 ▲심사 상 관리가 필요한 뇌자기공명영상진단(Brain MRI), 삼차원 CT 등 8개 항목이다.
우선 심평원은 지난해 선별집중심사 19개 항목 중 18개 항목이 진료행태가 개선됐으며, 적정진료를 통해 청구량 감소로 절감된 '사전예방금액'은 1373억원으로 심사조정액(391억원)보다 큰 것으로 나타났다고 설명했다.
즉 선별집중심사에 따른 요양기관의 사전 진료행태 개선 효과가 심사 삭감보다 크다는 것이다.
선별집중심사 항목의 청구건수는 396만건, 청구금액은 2조 2387억원으로 2015년에 비해 청구건수는 약 24.1% 증가, 청구금액은 26.8% 증가했다.
심평원은 청구금액 증가에 대해 항목 확대(18항목→19항목) 뿐만 아니라 진료비 증가가 큰 항목이 반영되었기 때문인 것으로 분석했다.
2015-2016년 선별집중심사 건수 및 금액 비교 (단위: 만건, 억원, %) 더불어 심평원은 지난해 선별집중심사를 통해 19개 항목 중 18개 항목이 적정진료 목표 수준을 달성했으며, 진료행태 개선율은 72.2%로 2015년(68.4%) 대비 3.8%p 증가했다고 밝혔다.
그 중 진료행태 개선율이 가장 높은 항목은 'TNF-α inhibitor제제'로 청구건수 증감률이 연평균 대비 감소해 목표달성 및 87.1%의 진료행태 개선을 보였다.
반면, 뇌 자기공명영상진단(Brain MRI)은 적정진료 유도 노력에도 불구하고 청구건수가 전년대비 4.7%p 증가해 목표를 달성하지 못하였다.
이는 고시 개정으로 산정특례 대상인 희귀난치질환, 결핵으로 인정 범위가 확대됨에 따라 청구 건수와 금액이 증가했기 때문인 것으로 분석된다.
심평원 유명숙 심사실장은 "2016년 선별집중심사 운영 결과, 선별집중심사를 시작한 2007년 이래 최고의 성과를 달성했다"며 "이는 요양기관 스스로 진료행태를 개선하기 위한 노력의 결실"이라고 강조했다.
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