신규 면역항암제 2종이 첫 급여 문턱을 넘긴 가운데, 바이오마커 설정에 대한 진통은 끊이지 않을 전망이다.

최근 키트루다(펨브롤리주맙)와 옵디보(니볼루맙)의 국내 폐암 급여기준에는 '바이오마커(PD-L1 발현 양성, 이하 TPS)'가 설정될 것으로 알려진 상황.

하지만 "과연 TPS가 특정 돌연변이를 대변하는 면역항암제 최적의 바이오마커인가?"라는 국제적인 논의는 여전히 진행형으로 나타났다.

PD-L1이 고발현된 환자일 수록 암의 예후가 더 나쁘다는 데엔 이견을 보이지 않았지만, 면역항암제의 치료 성적을 판가름하는 최적의 잣대냐는 질문엔 아직 답을 내리지 못했기 때문이다.

이번주 미국 워싱턴에서 열린 미국암연구학회(AACR) 연례학술대회에서는 면역항암제와 관련한 다양한 논의들이 오갔다.

여기서도 최신 면역항암제의 바이오마커 설정은 화두였다. 그런데 PD-L1이 고발현된 환자라고 해서 특정 돌연변이가 많이 일어난 환자라고 단정지을 수 없다는 의견은 빠지지 않고 나왔다.

AACR 학회 관계자는 "여전히 시장에 진입한 면역항암제의 작용기전에 대해 완벽히 알지 못하는 상황에서, 특정 환자에 최고의 바이오마커를 결정짓는 것은 쉽지 않은 일"이라고 밝혔다.

고발현된 TPS와 종양 돌연변이 사이에 연관성을 결론짓기엔 논의가 필요하다는 입장이었다.

국내 급여 첫 관문 통과…바이오마커 설정 여파 동반진단검사 부각

최근 국내에서는 국내 상륙 1년이 채 안된 시점에서 키트루다와 옵디보가 급여등재 첫 관문(심평원 약제급여평가위원회 논의)을 통과했다.

여기서 두 면역항암제 모두, 비소세포폐암 급여시 'TPS' 기준을 바이오마커로 달았다.

알려진대로라면, 키트루다는 식약처 허가사항과 동일하게 'TPS 50% 이상'에서, PD-L1 발현율에 영향을 받지 않는 옵디보는 'TPS 10% 이상'으로 급여가 적용될 전망이다.

PD-L1 발현율이 급여의 중심축으로 고려된 만큼, 발현율에 큰 영향을 받지 않은 옵디보는 달갑지만은 않은 상황을 맞게 된 것이다.

더욱이 바이오마커의 발현이 약물 투여의 기준이 되면서, 면역항암제 투여시 활용되는 동반진단검사법의 역할도 중요해졌다.

임상설계 단계부터 바이오마커를 염두해 두고 개발된 키트루다와, PD-L1의 발현에 비교적 자유로운 옵디보가 처한 상황 자체가 다른 이유다.

옵디보 손에 쥔 카드는?
'폐암 5년 생존율' '흑색종 여보이 콤보' '대장암 우선심사 지정'

폐암 급여기준에 'TPS 10%' 이상이라는 족쇄를 달게 된 옵디보는, 향후 경쟁에 어떤 뒷심을 낼까.

준비 중인 카드의 일부는 올해 AACR에서 비춰졌다.

진행성 비소세포폐암 환자를 대상으로 5년 생존율을 대대적으로 공개하는 한편, 흑색종에서 BMS의 또 다른 면역항암제 '여보이(이필리무맙)'와의 병용카드를 꺼내든 것.

또 학회기간 옵디보는 악화된 전이성 대장암 환자를 겨냥한 임상을 내놓으며 미국식품의약국(FDA)에 우선심사 대상으로 지정을 받았다.

일단 시장 규모가 큰 비소세포폐암 분야에서 옵디보가 꺼내든 카드는 '5년 생존율'에 대한 근거였다.

타 장기로 전이된 진행성 폐암 환자에서 옵디보는 비투약군에 비해 5년 생존율을 3배 이상 끌어올렸다.

129명의 해당 환자를 58개월 이상 추적관찰한 1상임상의 확장연구 결과, 5년 이상 생존율은 옵디보 치료군이 16%로 비투약군 5% 대비 3배 이상의 차이를 보인 것이다.

학회 발표를 한 미국 존스홉킨스의대 면역항암요법연구소 연구팀은 "옵디보가 어떤 환자군에 가장 효과가 좋을지는 당장 결론내리기 어렵지만, PD-1 단백질 수치가 높은 환자에서 가장 큰 효과를 볼 수 있을 것"이라고 제시했다.

이에 더해 흑색종에서 '여보이+옵디보 콤보요법'도 강력한 근거를 만들고 있다.

2년째 생존율에서 확연한 차이를 보인 이유다. 여보이 단독 치료군의 45%가 2년째 생존해 있는 것과 비교해 옵디보 단독군 59%, 여보이+옵디보 병용군은 64%가 생존했다.

사망위험을 줄이는 효과도 단연 콤보요법이 강점이 많았다.

옵디보 콤보요법은 여보이 단독요법에 비해 사망위험을 45% 줄였는데, 이는 옵디보 한 가지만 썼을 때 사망 위험을 37% 줄인 것보다도 뛰어난 성적이었다.

업계 관계자는 "아직 해당 흑색종 환자의 대부분에서는 옵디보나 키트루다와 같은 PD-1 억제제 계열 면역항암제 단독요법을 선택할 것으로 예상되는데, 결국 최신 항암제를 함께 쓰는 병용요법은 비용효과가 관건이 될 것"이라고 내다봤다.

콤보요법은 선별적인 환자에 사용된 후 단계적으로 범위를 넓혀가게 될 것이란 예상이었다.