서울행정법원 제12부(재판장 장순욱)는 최근 서울 K대학병원이 심평원을 상대로 제기한 보험급여비용 조정처분 취소 청구 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다. 심평원은 법원이 결정을 받아들이고 항소를 포기했다.
K병원 의료진은 허리통증으로 입원한 70대 환자에게 CT, MRI 촬영을 한 후 척추전방전위증, 척추관협착증, 측만증 및 퇴행성요추후만증 진단을 내렸다.
그리고 ▲제3 내지 5 요추, 제1천구 간 전방 요추체간 골유합술 ▲제1, 2 요추체간 후방 추체간 공합유술 ▲나사못 고정 및 골합유수술 등의 척추수술을 한 후 급여를 청구했다.
심평원은 해당 환자가 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침'에 규정된 '요추퇴행성후만증(LDK)'의 기준을 충족하지 못한다며 재료비, 마취료, 수술료 1302만원을 삭감했다.
K병원 측은 "LDK가 아니라 전형적인 말기 퇴행성 흉요추부 측만증에 의한 다발성 흉요추관 협착증 및 척추 불안정에 의한 증세로 수술을 했다"며 심평원의 삭감 조치가 위법하다고 주장했다.
즉, 심사지침 중 척추경 나사를 이용한 척추고정술에서도 퇴행성 측만증에 해당하는 수술임에도 심평원은 이를 누락한 채 LDK 수술 인정 여부만 판단했다는 것이다.
법원은 병원 측 손을 들어줬다. K병원이 한 수술이 퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술과 LDK수술 기준에 해당한다고 봤다.
재판부는 "수술 전 촬영한 환자의 척추전장영상에서 27도의 흉요추부 좌측측만변형 및 0도의 PI-LL(골반입사각-요추 전만각)이 관찰됐다"며 "수술을 통해 환자 천추를 고정한 것이므로 심사지침에서 급여로 인정하고 있는 것의 인정요건을 충족한다고 봄이 타당하다"고 판단했다.
LDK 수술에 대해서도 재판부는 "수술 전 기립전신척추방사선 사진을 보면 흉요추 이행부 국소적 후만 변형 및 0도의 요추부 후만 변형이 확인된다"며 "척추전장영상에 SVA 24cm 시상면 불균형도 있었다"고 설명했다.
이어 "환자 진료기록을 감정한 의사도 LDK 수술이 적절하게 이뤄져 환자 상태가 지표상 호전됐다는 소견을 내고 있다"고 덧붙였다.
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