초음파 전면 급여화 선봉에 서 있는 임신부 산전 초음파 급여화 안착을 위해 학회 차원에서 '급여 청구 관련 안내문'까지 수차례 배포하는 등의 움직임이 눈길을 끌고 있다.
초음파 검사 횟수가 급여 범위에 있는 7회를 넘어가면 횟수가 넘어가게 된 사유를 꼭 써야 한다. 임신주수, 산전진찰, 다태아 등이 횟수 초과사유에 해당하지 않는다.
대한산부인과학회는 최근 임신부 산전 초음파 급여화 이후 처음 3개월 간 초음파 보험급여 청구 현황 모니터링 결과를 토대로 '산부인과 초음파검사 보험급여화 관련 안내문'을 만들어 일선 회원에 배포했다.
이번 안내문은 네 번째로 산전 초음파가 급여화 됐을 때부터 학회가 발벗고 나서서 급여 청구 관련 내용을 안내했다.
4차 안내문에 따르면 우선 1삼분기 임신확인 초음파(EB512)에서 자궁 내 정상 임신낭이나 난황만 확인되는 경우에는 도플러 가산을 산정할 수 없다.
10%의 도플러 가산은 자궁외 임신, 유산, 출혈 등 비정상 임신일 때나 의심될 때 진단 및 감별을 위해 시행한 경우만 적용할 수 있다. 즉, 단순 태아심박동 확인을 위한 도플러는 가산이 안된다.
정상 임신부 초음파 횟수현재 정상 임신부는 총 7번만 급여가 인정된다. 7번을 넘으면 비급여다.
임신 11~13주에 NT를 측정하지 않고 일반 초음파만 봤을 때 제1삼분기 일반 초음파 제한횟수를 초과한 경우는 비급여다. 초과하지 않았을 때는 급여다.
단, 임신 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나 이상이 예상될 때 해당 삼분기의 일반 또는 일반의 제한적 초음파로 급여청구가 가능하다. 이 때는 JX999에 횟수제한 초과사유를 꼭 써야 한다. 초음파 결과도 의무기록에 기재해야 한다.
사유도 임신주수, 산전진찰, 다태아, 기타 등이라고 쓰면 삭감이 뒤따른다. 질출혈, 태동의 현저한 변화, 발열, 복통, 외상, 위해성 약물 노출, 조기진통, 조기양막파수, 태아 이상 등 구체적인 내용을 써야 한다.
또 임신부가 산부인과 진료 이외 다른 진료과에서 진료를 받을 때도 임신부 외래 본인부담률 적용을 받는다. 일례로 임신부과 내과에서 갑상선 질환 검사와 치료를 받아도 올해부터 바뀐 외래 본인부담률을 적용하면 된다. 임신부 외래 본인부담률은 의원 10%, 병원 20%, 종합병원 30%, 상급종합병원 40%다.
산부인과학회는 "모니터링에서 나타난 흔한 처방이나 청구 오류 사례를 위주로 4차 안내문을 제작했다"며 "삭감으로 이어질 수 있기 때문에 주의가 필요한 부분"이라고 강조했다.
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