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근로공단-건보공단 잘못된 공조…애꿎은 병원 불똥
의협 "의료법 숙지 못한 자료공유, 현지확인으로 이어질 수 있어"
박양명 기자
기사입력: 2017-07-10 05:00:55
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#. 최근 대한의사협회 현지조사대응센터는 한 병원 원장으로부터 연락을 받았다.
산업재해 보험을 다루는 근로복지공단에서 병상 수가 맞지 않다며 현지조사를 나온다는 것이다. A병원은 낮병동을 운영하고 있었다. 자칫 산재보험 급여 부당청구를 했다고 몰릴 수 있는 상황.
현지조사대응센터는 낮병동은 병실로 인정하지 않는다는 내용의 보건복지부 유권해석을 A병원에 전달했고, 상황은 일단락됐다.
대한의사협회는 산재보험을 다루는 근로복지공단이 의료관계 법령 등을 숙지하고 있지 않아 건강보험공단으로 잘못된 자료가 공유되는 일이 발생하고 있다며 일선 병원들의 주의를 당부하고 나섰다.
9일 의협 관계자는 "건보공단과 근로복지공단이 자료를 공유할 수 있어 근로복지공단 의뢰로 건보공단 현지방문이 이뤄지고 있다"며 "근로복지공단 담당자가 A병원 사례처럼 정확한 의료관계 법령 등을 숙지하지 못하는 경우가 있다"고 설명했다.
감사원은 2010년 진료비 부당청구 사전 예방 및 의료기관 단속 효율성 등을 위해 근로복지공단과 건강보험공단이 자료를 공유해 현지조사 계획에 활용하는 것이 바람직하다고 지적한 바 있다.
이에 근로복지공단과 건강보험공단의 자료 공유는 자유로워졌지만 건강보험과 산재보험에서 차이가 있는 법령에 대한 이해도가 달라 예상치 못한 현지확인에 노출되는 상황이 생기고 있는 것이다.
실제 지난달 현지조사대응센터 민원처리 현황을 보면 산재보험 현지조사 후 공단 현지확인에 대한 민원이 한 건 있었다. 산재보험 방문관련 문의도 2건이었다.
의협 관계자는 "지난달 민원처리 건수 총 45건 중 3건은 극히 미미한 숫자이지만 산재보험 현지조사를 받고 건강보험 현지조사까지 받게 되는 황당한 상황이 생길 수 있으니 주의를 기울일 필요가 있다"고 강조했다.
한편, 지난달 현지조사대응센터로 들어온 민원 45건 중 절반이 넘는 24건이 건보공단 방문확인에 대한 민원이었다.
자료 요청 및 방문확인 대응방안을 묻는 게 17건으로 가장 많았고 비급여 항목 진료 건 환수 통보, 대진의 미신고 관련 진료비 환수 통보 대응, 방문확인 사전통지에 대한 대응, 진료비 실태조사 관련 등이 있었다.
산업재해 보험을 다루는 근로복지공단에서 병상 수가 맞지 않다며 현지조사를 나온다는 것이다. A병원은 낮병동을 운영하고 있었다. 자칫 산재보험 급여 부당청구를 했다고 몰릴 수 있는 상황.
현지조사대응센터는 낮병동은 병실로 인정하지 않는다는 내용의 보건복지부 유권해석을 A병원에 전달했고, 상황은 일단락됐다.
9일 의협 관계자는 "건보공단과 근로복지공단이 자료를 공유할 수 있어 근로복지공단 의뢰로 건보공단 현지방문이 이뤄지고 있다"며 "근로복지공단 담당자가 A병원 사례처럼 정확한 의료관계 법령 등을 숙지하지 못하는 경우가 있다"고 설명했다.
감사원은 2010년 진료비 부당청구 사전 예방 및 의료기관 단속 효율성 등을 위해 근로복지공단과 건강보험공단이 자료를 공유해 현지조사 계획에 활용하는 것이 바람직하다고 지적한 바 있다.
이에 근로복지공단과 건강보험공단의 자료 공유는 자유로워졌지만 건강보험과 산재보험에서 차이가 있는 법령에 대한 이해도가 달라 예상치 못한 현지확인에 노출되는 상황이 생기고 있는 것이다.
실제 지난달 현지조사대응센터 민원처리 현황을 보면 산재보험 현지조사 후 공단 현지확인에 대한 민원이 한 건 있었다. 산재보험 방문관련 문의도 2건이었다.
의협 관계자는 "지난달 민원처리 건수 총 45건 중 3건은 극히 미미한 숫자이지만 산재보험 현지조사를 받고 건강보험 현지조사까지 받게 되는 황당한 상황이 생길 수 있으니 주의를 기울일 필요가 있다"고 강조했다.
한편, 지난달 현지조사대응센터로 들어온 민원 45건 중 절반이 넘는 24건이 건보공단 방문확인에 대한 민원이었다.
자료 요청 및 방문확인 대응방안을 묻는 게 17건으로 가장 많았고 비급여 항목 진료 건 환수 통보, 대진의 미신고 관련 진료비 환수 통보 대응, 방문확인 사전통지에 대한 대응, 진료비 실태조사 관련 등이 있었다.
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