12월부터 외래 호흡계통 질환, 귀 및 유돌의 질환 등 4개 질환이 전산심사 대상으로 전환·운영된다.
전산심사로 전환됨에 따라 심사기준 초과청구 시 자동으로 조정, 이른바 삭감될 수 있다.
건강보험심사평가원은 1일 이 같은 내용이 포함된 '외래 약제 관련 전산심사 적용기준 보완에 따른 안내'와 동시에 약제 관련 심사조정이 예상되는 사례를 공개했다.
우선 심평원은 그동안 모의 운영했던 외래 호흡계통 질환, 귀 및 유돌의 질환, 정신 및 행동 장애, 임산·출산 및 산후기 분야 약제 전산심사를 12월부터 일선 병·의원에 적용하기로 했다.
이에 따라 심평원은 다빈도 심사 조정이 예상되는 항목을 병·의원에 안내했다.
구체적으로 심평원은 '기타 정상임신의 관리, 상세불명의 정상임신의 관리, 상세불명의 임신과 관련된 병태'등 상병에 Cimetidine(품명 타가메트주 등)을 투여한 경우에는 인정하지 않겠다는 방침이다.
또한 '정상임신의 관리, 일상적 분만 후 추후관리' 및 '급성 기관지염, 급성 세기관지염, 천식' 등 상병에 투여한 세파계열 3세대 경구 항생제는 복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조해 단계적 투여에 대한 사유 기재 내역(특정내역, JX999)이 확인되지 않는 경우에 인정하지 않을 예정이다.
여기에 심평원은 '고막의 기타 장애, 귀인두관염 및 귀인두관 폐색, 기관지염' 등 상병에 투여한 Ciprofloxacin 경구제는 투여할 만한 필요성에 대한 사유기재 내역(특정내역, JX999)이 확인되는 경우에 사례별로 심사해 인정할 계획이다.
그러면서 심평원은 스테로이드 경구제·주사제(니소론엠정, 덱사메타주등)에 대한 심사도 전산심사로 전환하면서 강화하기로 했다.
'급성편도염 등 급성상기도감염 질환, 위염 및 십이지장염, 기능성 소화불량, 속쓰림, 기타 불안장애' 등 상병에 스테로이드 경구제ㆍ주사제를 투여한 경우에는 식약처 허가사항 참조해 심사 조정하기로 했다.
심평원 측은 "호흡계통의 질환 등 4개 분야에 대해 복지부 고시, 심사지침, 식약처 허가사항 등을 반영한 상병 전산심사 모의운영을 실시했다"며 "12월 접수 분부터 심사 적용할 예정"이라고 설명했다.
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