"어떻게 하면 청구를 잘 할 수 있나요?"
"삭감을 당하지 않으려면 어떻게 해야 하나요"

경기도 연세미소내과의원 남준식 원장이 동료 의사에게 가장 많이 듣는 질문들이다.

남 원장은 12년 동안 개원을 하며 습득한 보험청구 노하우를 바탕으로 지난해 '소화기내시경 보험청구 길라잡이'를 발간, 최근에는 2018년 버전을 발표했다. 꼭 1년 만이다.

올해 소화기내시경 관련해 크게 바뀐 부분은 내시경 소독수가 신설이다. 위암 및 대장암 2차 검진 내시경 기본 수가에 '내시경소독 수가'가 포함돼있다.

또 상대가치점수 변경에 따른 내시경 수가의 변동이 있다. 내시경 진단, 처치 및 수술 수가의 상대가치 점수가 대체적으로 올랐다. 결장경하 점막 절제술 및 점막하 종양 절제술(Q7703)의 상대가치점수 상승이 가장 눈에 띈다.

이 밖에 행위 재분류에 따른 검체 및 병리검사 보험코드가 바뀌었고, 헬리코박터 파일로리(H.pyiori) 제균요법에 대한 적응증 및 산정기준, H.pyiori 균주 검사 산정기준이 확대됐으며 대장암 검진에 대한 본인부담금이 폐지됐다.

남 원장은 15일 메디칼타임즈와의 통화에서 "소화기내시경 부분에서 청구를 할 때 삭감이 많이 일어날 뿐만 아니라 착오청구하는 경우도 많다"며 "1년 사이 소화기내시경 분야 관련 고시 및 보험청구 기준에서 바뀐 부분이 생겨 개정판을 내기로 했다"고 말했다.

그러면서 "지난해 추가 인쇄본까지 모두 5000부를 무료 배포했다"며 "올바른 청구로 보험청구를 잘하는 동료의 감사 인사를 듣는 게 기쁨이자 보람"이라고 했다.

개정판은 올해 2월 1일을 기준으로 고시됐거나 적용된 소화기내과 요양급여 기준 및 청구에 관한 세부사항, 관련 고시, 심사지침, 수가를 기준으로 만들어졌다.

남 원장은 "완벽한 청구를 완성하기 위한 중요한 수단은 건강보험심사평가원 홈페이지나 학회, 청구 관련 웹사이트에서 쉽게 발견할 수 있는 고시나 급여기준이 아니다"고 선을 그었다.

그러면서 "더 나은 청구를 위해서는 튼튼한 보험지식을 바탕으로 적정 진료와 근거에 의한 합리적 진단과 처방에 기초해 청구하는 것이 핵심"이라고 강조했다.

여기에 더해 진료정보 및 청구자료, 심사 결과에 대한 꼼꼼한 검토, 새로운 급여기준에 대한 정보 습득, 전자차트의 적절한 활용능력, 삭감 예방을 위한 병원 구성원간 소통과 업무협조 등이 잘 물려 돌아가야 한다.

남 원장은 경험을 바탕으로 삭감 제로를 위한 10가지 실천방법을 제시하고 있다.

▲매달 청구를 최대한 빨리하기 ▲심사담당자에게 전화해 청구에 대해 물어보는 것 주저하지 않기 ▲지난달 삭감 내역 꼼꼼히 살펴 이번 달 청구에 반영하기 ▲특정내역 기재 최대한 활용하기 ▲전자차트 기능 100% 활용하기 ▲나만의 청구자료나 매뉴얼 구축하기 ▲정기적으로 학회에 참석해 최신 보험 정보 얻기 ▲10원 삭감도 반드시 이의신청하기 ▲처치 및 진료내역에 맞게 청구하기 ▲사전점검 기능 활용하기 등이 그것이다.

그는 "사실 보험 지식은 누가 넣어주려고 해도 지식이 잘 전달되지 않거나 혹은 서로 해석이 달라서 의견이 분분한 내용이 많다"며 "책이 출간된 시점에도 급여기준이 바뀌었을 수 있다"고 말했다.

이어 "매일 고여있는 물을 퍼서 사용하는 게 아니라 오래된 물은 버리고 새로 받은 물을 섞어서 만들어 쓰는 느낌으로 보험 청구 지식을 항상 새롭게 하고 올바르게 청구할 수 있는 자세가 필요하다"고 전했다.

남준식 원장이 온오프라인 채널을 통해 많이 받은 소화기내과 분야 급여기준 및 청구 관련 질문에 대한 답변 중 일부를 정리했다.

Q. 환자가 힘들어해서 위내시경 검사를 불완전하게 했다면 내시경 수가를 청구할 수 있나요? 환자 동의하에 중단했습니다. 그리고 이때 사용한 전처치주사제와 수기료도 청구할 수 있나요?

내시경 검사의 완료 시점에 다소 논란의 소지는 있습니다. 위내시경 검사가 불완전하게 시행돼 중단된 경우라면 위내시경 수가는 청구할 수 없을 것으로 판단됩니다. 다만, 이와 관련한 전처치주사제 및 수기료가 이미 내시경 전처치 목적으로 실제 환자에게 투여됐다면 해당 사유를 줄 단위 또는 명세서 단위 특정내역에 기재 후 청구한다면 인정받을 수 있을 것으로 보입니다.

Q. 대장용종 절제술을 했을 때, 폴립절제술은 모두 몇 개까지 청구가 가능한가요?

폴립절제술은 총 6개(Q7701+Q7702)까지 청구가 가능하며 점막절제술은 1개까지 청구가 가능합니다. 폴립절제술과 점막절제술을 함께 했다면 결정경하 종양수술은 모두 7개까지 청구할 수 있습니다.

Q. 증상이 있어서 외래 대장내시경 시행 예정 환자가 대장암 1차 수검 대상자일 때, 분변잠혈검사는 하지 않고 대장내시경만 해도 되나요?

대장암 수검 대상자 중 암 치료비 지원 대상자일 때, 대장암 검진을 했따가 대장암으로 확진 판정을 받으면 암 치료비 일부를 지자체로부터 지원받습니다. 따라서 내시경을 시행할 의료기관이 국가 암 검진기관일 때 대장암 1차 검진을 하지 않고 바로 대장내시경을 해서 대장암이 진단되고 대장암 1차 검진이 먼저 실시되지 않아 암 치료비 지원 대상에서 제외될 수 있어 환자 및 보호자와 검진기관 사이에 민원이 생길 수 있습니다.

소화기 증상이 있어 건강검진 당일 외래진료에 따른 대장내시경을 시행할 예정인데 대장암 1차 검진 대상자에 해당하면 대장내시경 검사를 받기 전 먼저 분변잠혈검사를 받도록 권고할 필요가 있습니다. 만일 환자가 거부하면 의무기록지에 반드시 그 사실을 기재해 만일에 생길 수 있는 분쟁 가능성에 대비할 수 있도록 해야 합니다.

Q. 외래 환자의 진정 내시경 환자관리료에 대한 야간 및 공휴일에 가산청구가 되나요?

응급시술이 아닌 미리 예정됐던 내시경 검사, 처치 및 시술은 야간 및 공휴가산이 인정되지 않습니다. 외래 내시경의 진정내시경 환자관리료도 야간 및 공휴일에 대한 가산 청구가 인정되지 않습니다. 하지만 내시경 출혈지혈술 및 이물제거술 등 응급에 속하는 내시경 처치 및 시술에 대해서는 야간 및 공휴일에 대한 가산료를 청구할 수 있습니다.