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"지질영양제 오염, 신생아 사망 역학적 개연성 있다"
질본, 이대목동병원 역학조사 결과…"주사제 소분 준비과정에서 오염"
이창진 기자
기사입력: 2018-04-25 14:20:43
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이대목동병원 신생아 집단사망이 지질영양주사제 오염과 관련있다는 역학조사 결과가 나왔다.
질병관리본부(본부장 정은경)는 25일 "이대목동병원에서 사망한 4명의 환자에 대한 역학조사 결과, 지질영양주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다"고 밝혔다.
지질영양주사제(스모프리피드)는 경구 섭취를 잘하지 못하는 환자에게 영양을 보충하기 위한 목적의 주사제이다.
역학조사 결과, 사망 환자에게 분주해 투여된 지질영양주사제에서 사망 환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균을 검출했다.
질병관리본부는 지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험 간 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단했다.
역학적 인과성 관련, 지질영양주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도가 투여받지 않은 환자와 비교해 통계적으로 18배 이상 높게 나타났다.
병원체 검사의 경우, 분주해 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터 프룬디가 검출됐으며, 사망 환자 4명에서 검출된 균과 유전적 특징이 일치했다.
지질영양주사제 외 다른 환경 검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 관련성이 낮으며 폐기나 수거 등의 과정에서 오염됐을 것으로 추정했다.
미생물 실험에서 시트로박터 프룬디 균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 나타나, 지질영양주사세가 오염될 경우 주사제 내에서 급격하게 균이 다량 증식할 수 있는 것으로 확인됐다.
질병관리본부는 지질영양주사제 오염 가능한 경로를 원제품 오염과 주사제 투여단계 오염, 주사제 준비단계 오염 등으로 나눠 판단했다.
원 제품 오염 가능성은 없다고 판단했다. 이유는 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 지질영양주사제와 수액세트 원 제품에 대한 무균시험 검사결과 음성이며, 스모프리피드 오염을 의심할 수 있는 사건보고는 확인되지 않았다.
주사제 투여단계 오염 가능성은 낮게 봤다.
사망 환아 4명에게 3명의 간호사가 주사제를 각각 투여했으며, 유전자형 및 항생제 내성형이 동일한 시트로박터 프룬디 균을 3명의 간호사가 각각 시술로 동시에 감염시켰을 가능성은 낮다는 게 질병관리본부 설명이다.
주사제 준비단계에서 오염됐을 가능성에 무게를 실었다.
사망환자 4명과 지질영양주사제에서 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 균이 검출되어 같은 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있을 가능성이 높다고 봤다.
원제품과 주사제 투여단계 오염 가능성을 제외하면, 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다고 판단했다.
의료진의 지질영양주사제 분주 과정에서 오염되면서 신생아 사망으로 이어졌다는 의미로 풀이된다.
질병관리본부 측은 "사고 재발을 방지하기 위해 전국 의료관련 감염 감시체계를 신생아중환자실로 확대하고, 신생아중환자실에 특화된 감염관리지침 개발과 감염예방관리 교육 강화 등 감염관리를 철저히 하겠다"고 말했다.
질병관리본부의 이번 역학조사 결과를 사실상 의료진의 분주 과정 오염을 사망 원인으로 보고 있다는 점에서 구속 기소된 이대목동병원 의료진 관련 소송에 적잖은 영향을 미칠 것으로 전망된다.
질병관리본부(본부장 정은경)는 25일 "이대목동병원에서 사망한 4명의 환자에 대한 역학조사 결과, 지질영양주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다"고 밝혔다.
역학조사 결과, 사망 환자에게 분주해 투여된 지질영양주사제에서 사망 환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균을 검출했다.
질병관리본부는 지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험 간 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단했다.
역학적 인과성 관련, 지질영양주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도가 투여받지 않은 환자와 비교해 통계적으로 18배 이상 높게 나타났다.
병원체 검사의 경우, 분주해 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터 프룬디가 검출됐으며, 사망 환자 4명에서 검출된 균과 유전적 특징이 일치했다.
지질영양주사제 외 다른 환경 검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 관련성이 낮으며 폐기나 수거 등의 과정에서 오염됐을 것으로 추정했다.
미생물 실험에서 시트로박터 프룬디 균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 나타나, 지질영양주사세가 오염될 경우 주사제 내에서 급격하게 균이 다량 증식할 수 있는 것으로 확인됐다.
질병관리본부는 지질영양주사제 오염 가능한 경로를 원제품 오염과 주사제 투여단계 오염, 주사제 준비단계 오염 등으로 나눠 판단했다.
원 제품 오염 가능성은 없다고 판단했다. 이유는 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 지질영양주사제와 수액세트 원 제품에 대한 무균시험 검사결과 음성이며, 스모프리피드 오염을 의심할 수 있는 사건보고는 확인되지 않았다.
주사제 투여단계 오염 가능성은 낮게 봤다.
사망 환아 4명에게 3명의 간호사가 주사제를 각각 투여했으며, 유전자형 및 항생제 내성형이 동일한 시트로박터 프룬디 균을 3명의 간호사가 각각 시술로 동시에 감염시켰을 가능성은 낮다는 게 질병관리본부 설명이다.
주사제 준비단계에서 오염됐을 가능성에 무게를 실었다.
사망환자 4명과 지질영양주사제에서 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 균이 검출되어 같은 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있을 가능성이 높다고 봤다.
원제품과 주사제 투여단계 오염 가능성을 제외하면, 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다고 판단했다.
의료진의 지질영양주사제 분주 과정에서 오염되면서 신생아 사망으로 이어졌다는 의미로 풀이된다.
질병관리본부 측은 "사고 재발을 방지하기 위해 전국 의료관련 감염 감시체계를 신생아중환자실로 확대하고, 신생아중환자실에 특화된 감염관리지침 개발과 감염예방관리 교육 강화 등 감염관리를 철저히 하겠다"고 말했다.
질병관리본부의 이번 역학조사 결과를 사실상 의료진의 분주 과정 오염을 사망 원인으로 보고 있다는 점에서 구속 기소된 이대목동병원 의료진 관련 소송에 적잖은 영향을 미칠 것으로 전망된다.
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