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유방생검 자율항목 선정 "일부 부당청구 사례 발생"
심평원, 자율점검제 본 사업 앞두고 시범 형태로 시행하기로
문성호 기자
기사입력: 2018-07-19 12:00:00
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건강보험심사평가원이 유방생검(치료재료 포함)에 대한 자율점검제를 실시하기로 했다.
일부 요양기관이 착오에 의한 부정청구를 하는 등의 사례가 발생되고 있다는 판단에 따라서다.
심평원은 19일 이 같은 자율점검제 운영 방침을 공개하고, 관련 사실 확인 결과를 전달받은 요양기관은 관계서류 및 소명자료를 제출해야 한다고 밝혔다.
앞서 복지부는 지난 5월 '요양 및 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안' 행정예고를 통해 부당청구 개연성이 있는 사항을 사전에 미리 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공해 불필요한 현지조사를 줄이는 자율점검제 도입을 공표한 바 있다.
심평원은 착오 등 부당청구 가능성과 규모 및 정도, 시급성 등을 감안해 자율점검 항목을 선정하고 자율점검 계획을 수립해 복지부 승신 후 시행한다.
이에 따라 심평원은 요양기관 착오에 의한 부적정 청구사례로 실제 유방부위 침생검을 실시 후 절개생검으로 청구하는 등 유사사례가 발생되고 있어 자율점검 항목으로 선정했다.
구체적으로 자율점검을 통해 유방생검(치료재료 포함) 수가 재분류(2017년 7월 시행) 등에 따른 정확한 청구 여부와 유방생검 시 별도 산정 치료재료 'Biopsy Gun과 Coaxial guide needle'의 구입량 및 청구량 등 확인할 예정이다.
다만, 본 사업으로 전환되지 않은 만큼 유방생검(치료재료 포함) 항목에 대한 자율점검은 시범사업 형태로 진행된다.
따라서 심평원이 자율점검 계획에 따라 자율점검 대상기관에 통보하면, 해당 기관은 통보서를 방은 날로부터 14일 이내 심평원에 자율점검 결과를 제출해야 한다.
심평원 측은 "유방생검(치료재료 포함) 산정기준 위반사반에 관한 자율점검은 유방생검(침생검·절개생검) 및 생검 시 별도 산정 치료재료 실사용량에 관한 사실 확인 결과를 제출하는 것"이라고 설명했다.
이어 "성실하게 제출한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분 감면 혜택 뿐만 아니라 현지조사에 따른 의료계와의 마찰도 감소될 것"이라며 "자율점검을 통보 받은 요양기관은 관계서류를 작성하시고 소명자료와 함께 성실하게 제출해 주기를 바란다"고 기대했다.
일부 요양기관이 착오에 의한 부정청구를 하는 등의 사례가 발생되고 있다는 판단에 따라서다.
앞서 복지부는 지난 5월 '요양 및 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안' 행정예고를 통해 부당청구 개연성이 있는 사항을 사전에 미리 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공해 불필요한 현지조사를 줄이는 자율점검제 도입을 공표한 바 있다.
심평원은 착오 등 부당청구 가능성과 규모 및 정도, 시급성 등을 감안해 자율점검 항목을 선정하고 자율점검 계획을 수립해 복지부 승신 후 시행한다.
이에 따라 심평원은 요양기관 착오에 의한 부적정 청구사례로 실제 유방부위 침생검을 실시 후 절개생검으로 청구하는 등 유사사례가 발생되고 있어 자율점검 항목으로 선정했다.
구체적으로 자율점검을 통해 유방생검(치료재료 포함) 수가 재분류(2017년 7월 시행) 등에 따른 정확한 청구 여부와 유방생검 시 별도 산정 치료재료 'Biopsy Gun과 Coaxial guide needle'의 구입량 및 청구량 등 확인할 예정이다.
다만, 본 사업으로 전환되지 않은 만큼 유방생검(치료재료 포함) 항목에 대한 자율점검은 시범사업 형태로 진행된다.
따라서 심평원이 자율점검 계획에 따라 자율점검 대상기관에 통보하면, 해당 기관은 통보서를 방은 날로부터 14일 이내 심평원에 자율점검 결과를 제출해야 한다.
심평원 측은 "유방생검(치료재료 포함) 산정기준 위반사반에 관한 자율점검은 유방생검(침생검·절개생검) 및 생검 시 별도 산정 치료재료 실사용량에 관한 사실 확인 결과를 제출하는 것"이라고 설명했다.
이어 "성실하게 제출한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분 감면 혜택 뿐만 아니라 현지조사에 따른 의료계와의 마찰도 감소될 것"이라며 "자율점검을 통보 받은 요양기관은 관계서류를 작성하시고 소명자료와 함께 성실하게 제출해 주기를 바란다"고 기대했다.
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