#사례1. 예방접종을 위해 병원을 찾은 환자 A씨는 병원을 방문한 김에 진료를 요청했다. B개원의는 예방접종과 진료분에 대해 청구했지만 돌아온 것은 이중청구로 인한 허위청구 처분. 복지부는 병원 현지조사 이후 요양기관 업무정지 20일의 행정처분을 실시했으며 B개원의는 행정처분 통보서 수령 후 형사고발 예정 및 면허취소까지 있을 수 있다는 내용을 전달받았다.
#사례2. C개원의는 최근 환자로부터 5년 전 진료 받은 퇴행성무릎관절염의 진단명을 삭제해달라는 요청을 받았다. 환자가 유방암진단으로 보험사에 보험을 청구했지만 과거의 관절염진단문제가 있어서 보험사가 지급을 거부했기 때문이다.
경기도의사회가 최근 민원고충처리센터를 통해 수집한 가장 흔한 민원사례다. 개원의는 이 경우 어떻게 대처해야 할까.
센터에 따르면 먼저 첫 번째 사례의 경우 B개원의는 행정처분 통지서를 받은 뒤 형사고발(사기죄)에 대한 조사는 아직 시작되지 않은 상태로 먼저 복지부 요양기관 업무정지 행정처분에 대해 행정소송 진행여부를 결정하는 것이 중요하다.
행정처분에서 허위청구와 부당청구에 대해 보다 명확히 해야 하는데 2가지의 구분이 중요한 이유는 허위청구는 고발대상으로 의료법에 의한 면허정지가 나오지만 부당청구는 건보법에 의한 과태료와 영업정지가 나오기 때문이다.
센터측은 이 사례의 경우 복지부 현지조사 시 B개원의가 서명한 사실 확인서가 크게 작용했는데 사실 확인서에는 허위청구를 했다고 설명했다.
B개원의는 현지조사 당시 외래환자가 밀려있는 상황에서 바쁜 나머지 현지조사를 빨리 끝내기 위해 사실 확인서의 내용을 제대로 확인하지 않은 채 서명을 했다고 호소했지만 이미 사실 확인서 서명을 한 이상 법원에 가면 전혀 인정되지 않는 부분이다.
두 번째 사례의 경우, 결론부터 말하면 진단명 삭제는 보험사기가 될 수 있기 때문에 절대로 해서는 안 된다.
보험사의 경우 보험금 지급을 거부한 부분에 대해서 진단명 삭제 후 환자가 보험금을 청구하게 되면 보험사는 진료기록부 조작에 대해 의심하고 환자와 해당 병원을 보험사기로 고발할 가능성이 높기 때문이다.
이 때 해당병원도 형법상 사기죄의 공범으로 처벌 받을 가능성이 높으며 C개원의는 의료법위반으로 형사처벌 및 면허정지 행정처분을 받게 된다.
민원고충센터 관계자는 "과거 몇 년 전 환자들이 인정에 호소하는 경우 회원들의 무지로 진단명을 삭제해주는 경우가 있었다"며 "이런 경우 의사들은 득을 보는 것이 없지만 환자들의 부당한 요구로 보험사기 등 크게 문제 될 수 있기 때문에 절대 해서는 안 된다"고 말했다.
그는 이어 "이런 사례를 통해 회원들이 현지조사를 받게 될 경우 사실 확인서를 제대로 읽어보고 서명을 해야 한다"고 강조했다.
이와 더불어 경기도의사회 이동욱 회장은 민원 사례들의 유사성을 언급하며 회원들의 주의를 당부했다.
이동욱 회장은 "두 사례는 의사로서 선의로 한 행동이 허위청구나 의료법 위반이 될 수 있는 부분"이라며 "문제가 되는 사안을 복지부에서 엄격하게 보기 때문에 잘못된 것은 환자에게 단호하게 말하고 거부해야 한다"고 조언했다.
그는 이어 "허위진단서 문제 등은 굉장히 큰 것 같지만 일선 현장에서 쉽게 마주할 수 있기 때문에 회원들이 사례를 통해서 대비하길 바란다"고 덧붙였다.
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