보험사 내부 판단용에 불과한 '의료자문제도'가 보험사의 보험금 지급거부 수단으로 악용되고 있다는 지적이 제기돼 주목된다.
환자를 직접 진찰하지 않고 자료만으로 소견을 확인하는 것만을 가지고 진단서처럼 활용하고 있다는 것이다.
국회 정무위원회 소속 민주평화당 장병완 의원은 11일 금융감독원에서 받은 자료(보험사 의료자문 건수, 의료자문 결과)를 토대로 이 같이 주장했다.
의료자문이란 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 일컫는다.
장병완 의원에 따르면, 생명·손해보험사가 의뢰한 의료자문건수가 14년도에 비해 2배 넘게 급증했고, 의료자문을 의뢰한 사례의 절반 넘게 보험금지급을 거부한 것으로 드러났다.
구체적으로 보험사가 의뢰한 2014년 의료자문은 총 5만 4076건으로 이중 자문 결과를 인용해 보험금지급을 거절한 것은 9712건으로 전체 30% 수준이었다.
하지만 증가세가 매년 이어지다 2017년 보험사 의료자문 건수는 9만 2279건으로 2배 이상 급증했고, 의뢰결과를 인용해 보험금 지급 거부사례도 전체 의뢰의 50%에 달했다.
문제는 '의료자문제도'가 환자를 직접 진찰하지 않고 자료만을 바탕으로 자문하는 보험사 내부 판단용에 불과하다는 것.
보험사가 이를 환자가 제시한 진단서 거부 용도로 사용한다면 '환자 직접 진찰'을 강제한 의료법 위반 우려까지 제기될 수 있다는 것이 장 의원의 주장이다.
장병완 의원은 "환자를 직접 진찰 않고 자료만으로 소견을 확인하는 의료자문을 마치 진단서처럼 활용하는 것은 진단서 교부 시 의사의 직접 진찰을 강제한 의료법 제17조1항을 위반하는 위법행위"라며 "의료법에 규정한 진단서 아닌 의료자문제도로 환자의 법적 효력이 있는 진단서를 부인할 수 있게 한 제도는 즉시 개선돼야한다"고 역설했다.
이어 장 의원은 "의료자문제도는 보험사가 약관상 지급사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행하는 제도로 이를 악용해 보험 지급을 거부하는 것은 명백한 보험사 갑질”이라며 "의료자문제도의 전반적인 개선으로 보험사의 과도한 갑질을 근절하고 보험소비자 권익국익을 보호해야 한다"고 강조했다
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