|칼럼| 본인부담금 부당징수 관련 요양기관 주의사항
김혜정 (주)숨메디텍 본부장
메디칼타임즈
기사입력: 2018-11-27 12:00:32
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요양급여비용은 「국민건강보험법」제41조제1항에 따라 요양기관이 질병, 부상, 출산 등에 대하여 건강보험 가입자 또는 피부양자에게 제공한 진찰․ 검사, 약제․치료재료, 처치․수술 및 그밖의 치료, 예방․재활, 입원, 간호 및 이송에 대한 비용을 의미한다.
보험급여비용은 「국민건강보험법」제41조제1항의 요양급여와 제49조의 요양, 제50조의 부가급여(임신․출산진료비, 장제비, 상병수당 등),제51조의 장애인보장구, 제52조의 건강검진 등에 소요되는 비용이다.
[부당청구 적발 사례]
❍ 사례 1(이온삼투요법 타 물리치료와 병행하여 실시 한 경우 본인부담금 과다징수)
- H의원은 ‘ 중수지골(관절)의 염좌 및 긴장(S6360) ’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○ 에게 다른 물리치료와 병행하여 실시한 이온삼투요법[1일당](MX121)의 경우 환자가 전액본인부담 하도록 하고 있으나, 건강보험수가(2016년 3,650원 2015년 3,550원)가 아닌 비급여로 1회당 20,000원씩 징수함.
- L병원은 그 비용을 별도 산정할 수 없는 재료대(EXTENSION TUBING ‐ SET 등) 등을 사용하고 그 비용을 수진자에게 별도 징수함.
❍ 사례 3(방사선특수영상진단 등을 실시하고 법정 본인부담금을 과다징수)
- I 의원은 수진자 ○○○ 의 경우, ‘ 거골의 골절, 폐쇄성(S9210) ’ 상병으로 내원하여 일반전산화단층영상진단-하지(HA458)를 실시하였으나 요양급여비용으로 청구 하지 아니하고 수진자에게 별도 징수함.
❍ 사례 4(의약품 등을 사용하고 법정 본인부담금을 초과하여 징수)
- C의원은 급여기준을 초과하여 급여대상 약제를 사용하는 경우 그 비용을 별도 산정할 수 없으나 ‘ 급성 후두인두염(J060) ’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○ 에게 요양급여대상인 알타질주(주사용아스피린리신90%)(641701171)를 허가사항 외로 투여한 후 그 비용으로 7,000원을 비급여로 징수함.
대법원의 판시에서 임의비급여 진료행위는 원칙적으로 국민건강보험법상 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 판결하고 있다.
또한 현지조사 선정유형 중 임의비급여에 따른 본인부담금 과다징수는 선정사유의 단골메뉴 중 하나이므로 정확하게 징수 하는 것은 물론 수납대장과도 일치하여야 한다.
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