경향심사 개편에 포함된 가입자 참여는 진료비 삭감 및 심사기준 마련과 무관하다는 주장이 제기됐다.

보건복지부 보험급여과 이중규 과장은 27일 메디칼타임즈와 만나 "경향심사 개편에 따른 가입자 위원회 신설은 진료비 심사와 심사기준 참여 의미가 아니라 급여기준 큰 변화 시 고시에 앞서 가입자 측에 알리겠다는 것"이라고 밝혔다.

복지부는 이날 심사평가원 서울사무소에서 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 '건강보험 심사 및 평가체계 개편방안'을 보고했다.

현 행위별 건별 심사의 문제점인 비용절감 차원 삭감을 의학적 타당성에 입각한 경향심사로 개선하는 내용을 담고 있다.

여기에는 임상전문가와 전문학회 등이 참여하는 전문가 심사위원회와 함께 가입자 등의 목소리를 반영한 심사제도 운영위원회 신설도 포함되어 있다.

의사협회는 진료비 심사 과정에 가입자 참여는 문제가 있다면서 강하게 반발하고 있는 상태다.

이날 이중규 과장은 건정심 종료 후 간담회에서 "의료계가 왜 걱정하는지 모르겠다. 의사협회 주장인 가입자 참여가 변형돼 심사에 관여하는 일은 절대 없다"고 전제하고 "예를 들어 전문가위원회에서 치료재료 급여기준인 3회 사용을 4회로 권고하면 가입자도 그 정도 얘기는 들어야 한다는 것이다. 가입자 참여는 삭감이나 급여기준 변경과 무관하다"고 해명했다.

그는 "가입자 측도 구체적인 진료비 심사내용을 원하지 않고 전문적 내용은 모른다. 지금처럼 수가와 급여기준을 복지부가 결정해 고시하는 것이 바람직하지 않을 수 있어 가입자에게 공개하겠다는 의미"라고 덧붙였다.

이중규 과장은 "내년 3월 경향심사 시범사업(선도사업)을 준비하고 있어 건정심 가입자 위원들의 추천을 받아 구성할 예정이다. 아직 정해진 룰은 없다"고 답했다.

그는 심사체계 개편 배경인 현 비용절감 심사와 관련, "자아비판이 아니라 연간 250만건에 달하는 행위별 심사에서 비용만 볼 수밖에 없는 상황이다. 전체 경향을 보면서 비용과 의료 질을 같이 보자는 것이다. 비용 청구를 아무리 많이 해도 의료 질을 보고 그럴만하다고 생각하면 건드리지 않겠다는 것"이라고 강조했다.

이중규 과장은 다만, "병원협회 측은 건정심에서 현 심사체계가 제도의 문제가 아닌 운영의 문제다. 경향심사 취지를 공감하나 제도가 바뀐다고 좋아지는 것은 아니다. 결국 사람 문제라고 지적했다"고 전했다.

이 과장은 "경향심사를 한다고 심사기준이 없어지는 것은 아니다. 의학적 타당성을 반영하기 위해 현 권고기준인 전문학회 임상진료지침을 심사기준에 해당하는 상위로 올리는 방안을 검토하고 있다. 최종적으로 관련법을 개정해야 한다"며 "약제 기준은 식약처 허가기준을 따라야 하므로 그대로 두고 의료행위만 시범사업을 한다"고 말했다.

커뮤니티 케어와 결합한 요양병원 수가 개편 당위성도 설명했다.

이중규 과장은 "요양병원과 지역사회 결합이 커뮤니티 케어다. 당장 할 수 있는 요양병원이 얼마나 되겠느냐. 시행은 내년 7월 이후로 요양병원에 변화할 시간을 주는 것이다"라면서 "사회적 입원 문제 해법은 병원보다 시설이나 집 복귀가 바람직하기 때문에 커뮤니티 케어 이야기가 나올 수밖에 없다"고 강조했다.

그는 "커뮤니티 케어를 기다리는 것이 아니라 병원과 지역사회 연계를 시작하면 결국 만나게 되어 있다"고 덧붙였다.

8개 전문과 전문의 가산 폐지와 관련, "건정심 위원들도 전문의 가산 폐지에 동의했다. 다만 질 향상 차원에서 전문의 비율을 상향하려 했는데, 한의사협회가 지적한 요양병원에 고용된 한의사를 생각하지 못해 구체적인 전문의 비율을 추후 논의하기로 했다"고 설명했다.

이중규 과장은 "전문의 비율 상향이 요양병원에서 한의사 수를 줄이려는 정책이 아니다"라면서 "큰 틀에서 전문의 가산은 유지하되, 가산기준과 인력 기준은 다시 논의하겠다는 의미"라고 말했다.