글로벌 암치료 지침에 레퍼런스 자료로 활용되는 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인이 3기 비소세포폐암에 신규 항암제 목록을 첫 업데이트했다(NCCN 2019 Guidelines for NSCLC Version 3).

치료적 옵션이 비교적 많은 4기 폐암과 달리 수술적 절제가 불가능한 3기 비소세포폐암에서는 지난 10여 년간 새로운 권고 옵션이 전무했던 상황. 이번 업데이트를 통해 해당 병기에서 가장 높은 권고등급인 'Category 1'으로 진입한 신약은 표적항암제가 아닌, 면역항암제 '더발루맙'의 등장이었다.

이 밖에도 3기 비소세포폐암에 PD-L1 발현율에 관계없이 더발루맙 처방을 권고한데 이어, 전이성 및 진행성 4기 환자에서는 PD-L1 발현율 검사를 통해 50% 기준에 따른 1차 치료 요법의 권고사항을 작년에 이어 새롭게 추가했다.

개정된 가이드라인에 가장 큰 변화는, 절제 불가능한 3기 비소세포폐암 환자에서 항암화학방사선요법 이후 신규 면역항암요법인 임핀지(더발루맙)의 사용을 권고했다.

백금기반 동시적 항암화학방사선요법(CRT)을 2주기 이상 시행한 후, 질병이 진행되지 않은 경우 우선 사용을 추천한 것이다.

3기 폐암은 종양의 전이 위치와 크기 등에 따라 절제 가능 여부가 달라지고 환자별로 질병의 진행 양상이 매우 다르게 나타나 치료 결정이 어려운 병기로 꼽힌다. 이미 원격 전이가 나타난 4기는 종양의 크기를 감소시키고 생존기간을 연장시키는 것을 목표로 치료가 이뤄지는 것과는 비교되는 이유다.

더욱이 비소세포폐암 치료 지침과 관련 NCCN은 작년 한해 총 6차례 개정작업을 진행했지만, 절제불가능한 3기 폐암 치료에는 지난 10여년 간 Category 1 등급의 업데이트가 전무했었다.

때문에 해당 병기 환자에서는 대략 6주 간 백금기반 화학요법과 방사선요법을 병행한 후 별다른 후속 조치 없이 질병 진행 여부만을 모니터링하는 'Watch & Wait(지속 추적관찰)'가 표준 절차였다.

"병기 3기 다학제 협진 무엇보다 중요"…4기 PD-L1 발현율 따른 1차요법 추가

이번 가이드라인 개정은 임핀지의 허가 임상인 글로벌 PACIFIC 3상 결과를 근거로 했다.

총 713명의 절제불가능한 3기 비소세포폐암 환자를 대상으로 한 결과, 임핀지 치료군의 무진행 생존기간 중간값(mPFS)은 17.2개월로 위약군 5.6개월 대비 3배 이상 연장됐으며 사망 위험은 위약군 대비 약 32% 낮게 나타났다.

다만 임핀지 치료군의 전체생존 중간값(mOS)은 아직 도달하지 않았지만, 24개월 시점에서 전체생존율은 66.3%로 나타나 위약군 55.6% 대비 유의한 OS 개선 결과를 기다리고 있는 상황이다.

주목할 점은 이번 결가가 기존 면역항암제의 처방 바이오마커로 이용되는 PD-L1 발현율이나 성별, 연령, 흡연여부 등에 관계가 없었다는 대목.

삼성서울병원 종양내과 안명주 교수는 "국제 가이드라인에서도 비소세포폐암 3기는 어떤 암종의 어떤 병기보다도 진단부터 치료에 이르기까지 다학제팀의 협진을 권고하고 있다"고 말했다.

특히 "국내는 특히 다학제 진료가 잘 자리잡고 있어 항암방사선요법과 면역항암요법인 더발루맙의 시너지를 확인한 연구결과와 가이드라인이 실제 임상에 잘 적용될 수 있을 것으로 기대된다"고 설명했다.

이외 PACIFIC 임상에서 안전성과 관련 임핀지 투여군의 30.5%, 위약 투여군의 26.1%가 3 또는 4단계의 이상사례를 경험했다. 이상사례로 인해 치료를 중단한 경우는 임핀지 투여군과 위약 투여군에서 각각 15.4%, 9.8%로 나타났다.

한편 비소세포폐암에 NCCN 가이드라인은 2019년 개정판을 통해, 4기(전이성, 진행성)인 경우 'PD-L1 발현율'에 따른 1차 치료 요법 권고사항을 추가했다.

PD-L1 발현율 50% 이상인 전이성 비소세포폐암 4기에서는 1차 치료로 '키트루다(펨브롤리주맙)' 단독요법을 비롯해 키트루다+카보플라틴 또는 시스플라틴+페메트렉시드 병용요법 혹은 '티쎈트릭(아테졸리주맙)'+카보플라틴+파클리탁셀+아바스틴 병용요법이 가장 높은 수준으로 권고됐다.

이 밖에도 백금기반 항암화학요법 이후 질병이 진행된 경우, 후속 치료로 '옵디보(니볼루맙)' 및 키트루다, 티쎈트릭 단독요법을 모두 category 1 수준으로 추천했다.