대한위암학회(이사장 이문수)가 15년만에 국내 위암치료 가이드라인을 15일 춘계학술대회(송도 컨벤시아)에서 선보였다. 동시에 학회 공식 저널인 'Journal of Gastric Cancer'에도 실어 회원들에게 배포했다.

국내 위암 치료 가이드라인은 지난 2004년 대한위암학회가 제정한 것과 대한의학회와 협력해 만든 지침까지 모두 두 종이 있었지만 널리 활용되지 못했다. 당시 전문가 의견에 치중한 나머지 권고문 도출 및 근거 설정 등이 없었고 결국 지침 기능은 하지 못했다.

반면 이번에 나온 것은 철저히 근거 기반의 가이드라인으로 2018년 1월까지 주요 의학논문 데이터베이스에서 검색된 논문을 추려 체계적 고찰을 거쳤다. 이를 통해 총 22개의 권고문을 만들었고 근거수준(LOE, 4단계)과 권고강도(GOR, 5단계)도 담았다.

내시경 치료 기준은 2센티

지침에 따르면, 우선 내시경 절제술의 기준은 2센티로 규정했다. 뚜렷하게 구별되는 초기 위암( 관상 또는 유두)으로서 내시경 측정상 종양 2센티 이하, 내시경적 점막암 관찰, 종양내 궤양이 없는 경우 내시경 절제술을 강력 권고했다.

다만 같은 기준이라도 종양이 2센티를 초과하거나 내시경 측정상 종양크기가 3센티 이하, 내시경상 점막암 확인, 궤양이 있는 경우는 내시경적 절제술을 고려할 수 있으나 약하게 권고해 시술에 신중성을 주문했다.

아울러 내시경으로 구별이 어려운 초기 위암으로서 내시경 측정상 2센티 이하, 내시경상 점막암 확인, 궤양이 없는 경우도 내시경 절제술이 가능하나 강한 권고는 하지 않았다.

이어 내시경 절제술 이후 추가 수술이 필요한 대상으로는 병리 결과에서 내시경 치료 기준을 벗어났거나 또는 림프혈관 또는 수직 주변 침습이 있는 경우로 규정했다.

근위 위절제술 사실상 비권고

초기 위암환자에서 위전절제술을 하지 않는 것처럼 근위 위절제술 또한 적극 권고하지 않았다.

환자의 상태 즉, 기대 생존, 영양 상태, 삶의질에 따라 선택할 수 있지만 약한 권고를 제시함으로서 사실상 비권고로 해석된다. 특히 근위부 위절제술 후 식도 절제술 또한 협착이나 역류와 같은 문합관련 합병증이 생길수 있어 권고하지 않으며, 이 때 재건방법을 선택할 때 세심한 주의가 필요하다고 부연했다.

또한 유문부 보존위절제술(PPG)도 원위부 위절제술(DG)과 마찬가지로 기대 생존, 영양 상태, 삶의질 평가에 따라 시행할 수 있다면서도 권고등급은 약함으로 정리해 임상에서 활용 가능성은 낮췄다.

아울러 위십이지장 문합술과 위공장 문합술(루엔와와 루프)은 위험도가 중간과 낮은 위암 환자에서 원위부 위절제술 이후 시행할 수 있다고 강하게 권고했고, 두 문합술의 생존율, 기능, 영향 등의 차이는 없다고 기술했다.

D1+ 림프절제술은 조기 위암환자의 생존율 측면에서 수술 동안 하는 것을 강하게 권고했다. 또 복강경 수술도 환자의 초기 위암환자에게 시행할 경우 회복속도, 합병증, 삶의질 측면에서 매우 효과적인 치료법으로 정의하고 강하게 권고했다. 진행성 위암환자에도 시행할 수는 있으나 근거는 낮게 설정했다.

수술 후 항암보조요법 강조

수술 후 화학항암제 보조요법과 수술 후 화학방사선요법은 차이를 보였다.

D2 림프노드절제(LND)를 포함한 치료적 수술 후 병리학적으로 2기와 3기인 위암 환자에 대해 보조요법으로 카페시타빈(또는 S-1)과 옥살리플라틴을 투여하는 것을 강하게 권고한 반면에 보조 화학방사선요법을 추가하는 행위에 대해서는 권고등급을 약하게 적용함으로서 제한을 뒀다.

이와 함께 선행화학요법은 아직 확실하게 권고할 수 없는 상태로 규정했다. 권고등급도 가장 마지막 단계인 결론에 다다르지 않았다는 의미의 'inconclusive' 표현을 썼다.

이에 따라 절제 가능한 위암환자(D2 림프노드절제)에게 선행 화학요법의 효과는 아직 결론이 나지 않은 상태이며, 또한 국소 진행 위암환자에게 선행 보조방사선요법을 시행하는 행위도 확실하게 결론이 난 상태가 아니다.

고식적(완화) 수술 및 약물 치료

한편 고식적 치료에서 약물요법은 강하게 권고한 반면 수술은 권고하지 않았다.

1차 약물 요법은 국소 진행 절제불가능 또는 전이성 위암환자의 경우 백금화학요법/플루오로피리미딘이다. 다만 환자 상태가 양호하고 주요 장기가 보존된 상태에서만 가능하다.

특히 HER2 IHC3+ 또는 IHC2+ 및 ISH+ 유전자가 확인된 진행성 위암 환자는 트라스트주맙과 카페시타빈(또는 플루오라우실) 및 시스플라틴 병용요법을 제시했다.

2차 고식적 전신요법으로는 라무시루맙과 파클리탁셀을 우선 권고했고, 이후 이리노테칸, 도세탁셀, 파글리탁셀, 라무시루맙의 단독 요법을 고려할 수 있다고 권고했다. 3차 고식적 치료법도 권고는 했지만 근거가 많지 않아 구체적인 치료법을 적시하지는 않았다.

다만 세부문항에서 탁센계열 또는 이리노테칸 기반의 화학요법이 효과가 있었다는 내용과 더불어 VEGFR-2 억제제인 아파티닙, 면역항암제 니볼루맙과 팸브롤리주맙 등의 가능성을 언급했다.

그밖에 방사선 치료는 완화 효과 및 재발성 또는 전이선 위암에서 생존율 개선 효과를 위해 사용할 수 있으나 근거가 약하다고 규정했다. 마지막으로 재발과 예후를 파악할 수 있는 복막세척검사는 유용하므로 병기별로 시행할 것을 권고했다.

이날 대한위암학회 박도준 총무이사는 "학계에서 가장 절실히 필요했던 것이 위암치료 가이드라인이었다"고 설명하면서 "소화기과, 병리과, 방사선종양학과, 외과 등 다학제가 참여해 제작했다는 점에서 의미가 크다"고 말했다.

가이드라인 개발 콘셉트를 설명한 한림의대 김수영 교수는 "치료지침을 개발하면서 실제 임상에서 활용할 수 있어야 하고, 쓸모 있는 가이드라인을 만들기 노력했다"고 설명했다.