2017년부터 건강보험 급여로 등재된 골다공증약 '포스테오' (Teriparatide 주사제) 처방 관련 환자 연령이 주요 '삭감' 기준으로 작용하고 있는 것으로 나타났다.
포스테오주7일 의료계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 골다공증 환자를 대상으로 한 '포스테오' 처방 개별 심사사례를 일선 병‧의원에 안내했다.
지난 10년간 비급여로 유지되다 2017부터 건강보험 급여로 전환된 포스테오는 기존 알렌드로네이트, 리세트로네이트, 에티드로네이트 등의 골흡수억제제 중 한 가지 이상으로 1년 이상 충분히 치료했음에도 새로운 골절이 발생했거나 사용할 수 없는 환자에 투여할 수 있도록 급여기준이 설정돼 있다.
이때 ▲65세 이상 ▲중심골에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T 스코어가 -2.5 SD 이하 ▲골다공증성 골절이 2개 이상 발생한 경우를 모두 만족해야 한다.
만약 해당 급여기준을 만족하지 못할 경우 약값 전액은 환자가 부담해야 한다.
이 같은 급여기준을 근거로 심평원은 65세 이하인 환자에 대한 처방건을 심사 삭감하기로 결정했다.
해당 심사사례의 경우 51세 남성으로 골밀도 검사 상 T 스코어가 -3.6 SD에 골흡수억제제(리세넥스플러스정)를 1년 이상 투여했지만, 심평원은 급여기준에 따라 환자 연령 등이 맞지 않다는 이유로 포스테오 급여 청구건을 삭감하기로 결정했다.
반면, 심평원은 70세 여성으로 1년 이상 골흡수억제제(본비바주)를 투여했으나 골밀도 검사상 T 스코어가 지속적으로 감소한 환자의 포스테오 청구건은 급여로 인정했다. 급여기준 상 환자 연령이 적합하다는 판단에 따라서다.
심평원 관계자는 "골다공증 질환에 투여하는 포스테오는 지난 2016년 12월 고시로 신설된 약제"라며 "급여로 적용된 이 후 해당 수가 및 약제에 대한 요양기관의 올바른 이해가 필요하다는 판단 아래 착오 청구도 방지해야 했음으로 심사사례를 공개하고 있다"고 밝혔다.
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