의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 15일 ‘신경근 차단제의 잘못된 처방으로 인한 환자안전사고 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 발령한 환자안전 주의경보는 기계환기(인공호흡기 사용)가 필요한 수술이나, 전신마취 이외의 목적으로 신경근 차단제를 사용하여 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용이다.
신경근 차단체를 잘못 처방하여 환자에게 호흡 마비 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 근이완제는 약리 작용에 따라 약효가 다르게 분류되어 중추성 근이완제 - 근육의 경련 또는 긴장 시 근육 이완 목적으로 사용, 신경근 차단제 – 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 목적으로 사용되어야 함에 혼동이 없어야 한다.
신경근 차단제를 투여할 경우 환자상태를 지속적으로 모니터링 할 수 있는 환자감시장치를 사용하고 필수적으로 산소 공급도 함께 해 줄 것을 권고했다.
또한 ‘신경근 차단제’를 ‘근이완제’라 칭하는 관례 때문에 발생하는 사고를 예방하기 위해 대한마취통증의학회에서 진행 중인 캠페인을 소개하며 전신마취 시 사용하는 근이완제를 ‘신경근 차단제’로 명칭을 통일함으로써 근육의 경련 또는 긴장 시 사용하는 ‘근이완제’와 혼용하여 사용하지 않도록 각별한 주의를 당부했다.
한원곤 원장은 "신경근 차단제는 호흡근 및 다른 골격근의 마비를 유도하는 약물로 기계환기나 환자감시장치 등 안전 조치 없이 사용 할 경우 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 숙련된 의료진의 감독 하에 투여돼야 한다"고 말했다.
환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
인증원 측은 "환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다"고 설명했다.
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