|복지부‧심평원, 4월부터 급여적용 전환에 따른 추가 급여기준 안내
|비급여로 기존 투여 받던 환자, 급여전환에 따른 인정방법 안내
문성호 기자
기사입력: 2021-04-01 11:23:44
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오늘(1일)부터 대마 성분 의약품 '에피디올렉스(성분명 칸나비디올)'에 건강보험이 적용된다.
동시에 보건당국에 제시한 특정 조건에 부합할 경우 이전부터 에피디올렉스를 투여 중인 환자도 급여대상으로 포함되게 된다.
4월부터 난치성 소아 뇌전증 의약품인 에피디올렉스 내복액(의료용 대마)이 건강보험 급여에 적용된다.보건복지부와 건강보험심사평가원은 1일 '에피디올렉스 급여기준' 관련 추가 결정사항을 이 같이 안내했다.
에피디올렉스는 ‘2세 이상 환자의 레녹스-가스토 증후군 및 드라벳 증후군과 관련된 발작의 치료’를 위한 의약품이다. 즉, 마약류로 분류된 뇌전증 치료제다. 한국희귀ㆍ필수의약품센터를 통해 국내에 긴급도입 돼 비급여로 사용되다가, 2021년 4월 1일부터 건강보험이 적용된다.
급여화 전환에 따라 에피디올렉스의 경우 비급여로 투약할 경우 약 2000만원의 비용을 부담해야 하지만 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 200만원(산정특례 상병으로 본인부담 10%적용) 수준으로 경감할 수 있게 된다.
이 가운데 복지부와 심평원이 제시한 요양급여 세부인정기준을 보면, 투여대상은 '에피디올렉스 투여 전 항전간제 투여 이력'과 '타 항전간제로 발작 빈도 감소를 보이지 않은 환자'다.
'에피디올렉스 투여 전 항전간제 투여 이력' 관련해선 11종의 항전간제 중 5종 이상의 약제가 해당 질환과 관련해 충분한 내약용량으로 투여된 이력을 의미한다. 여기서 11종의 항간전제는 밸프로에이트(valproate), 클로바잠(clobazam), 토피라메이(topiramate), 스티리펜톨(stiripentol), 클로나제팜(clonazepam), 레비티라세탐(levetiracetam), 조니사미드(zonisamide), 에토숙시마이드(ethosuximide), 페노바비탈(phenobarbital), 라모트리진(lamotrigine), 루피나미드(rufinamide) 등이다.
또한 '타 항전간제로 발작 빈도 감소를 보이지 않은 환자' 요건에 대해서는 최초 항전간제 투여 시점 대비 발작 빈도가 50% 이상 감소하지 않은 경우다.
복지부와 심평원은 급여개시일 이전 투여한 경우 제시한 급여평가 방법이다.급여개시일(2021년 4월 1일) 이전부터 에피디올렉스를 투여한 환자도 건강보험 급여를 받을 수 있다.
이 경우 급여개시 전에 에피디올렉스 투여 후 3개월이 지나 최초 효과평가를 시행한 환자가 과거 최초 효과평가 시점에 요양급여 세부인정기준을 충족하고, 급여 개시 시점에 약제 최초 투여 당시보다 발작 빈도가 50% 이상 감소된 상태가 유지된 것을 진료기록부를 통해 확인이 가능해야 한다.
이후 매 3개월마다 평가해 급여 개시 시점 대비 발작 빈도가 유지 또는 감소되는 경우 지속 투여가 인정된다.
마지막으로 기존에 에피디올렉스를 단독으로 투여하던 환자는 원칙적으로 클로바잠과 병용투여 시 급여가 가능하다. 다만, 이 경우에도 클로바잠을 금기 또는 부작용으로 투여할 수 없음이 진료기록부 세부내역을 통해 확인이 가능한 경우에 에피디올렉스 단독 투여의 급여 인정이 가능하다.
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