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의료급여 환자 무턱대고 만관제 청구하면 환수 '요주의'
|병협, 심평원 거짓·부당청구 사례 공개…의료기관 주의 당부
|내원일 조작·시행하지 않은 검사료 청구 등 거짓청구로 적발
이창진 기자
기사입력: 2021-04-12 12:00:59
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의료급여 환자의 만성질환 관리 내역을 보관하지 않고 만성질환관리료를 청구하면 부당청구에 해당돼 환수조치가 취해진다.
또한 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 청구하거나, 실제 시행하지 않은 검사료를 청구하면 거짓청구로 적발될 수 있다.
병원협회는 심사평가원의 의료급여 기관 대상 거짓청구 및 부당청구 사례를 공지하고 주의를 당부했다.
대한병원협회는 12일 건강보험심사평가원의 2020년 4분기 의료급여 현지조사 거짓청구 및 부당청구 사례를 안내하고 의료기관에 주의를 당부했다.
거짓청구 사례를 살펴보면, A 의원의 경우, '기타 등 통증과 상세불명 부위' 상병 등으로 2019년 8월부터 2020년 9월까지 내원해 총 56회 내원한 것으로 청구한 수급권자는 대표자의 지인(동창)으로 실제 총 25회 내원했다.
실제 내원하지 않은 날에도 내원한 것으로 진료기록부를 거짓기록 후 진찰료 등을 의료급여 비용으로 청구했다.
B 의원은 '출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성궤양' 등의 상병으로 내원한 수급자에게 실시한 일부 검사 중 콜레스테롤-HDL 등의 검사를 위탁해 실시한 것으로 청구했다.
심사평가원 현지조사 결과 위탁 시 처방하지 않아 수탁기관에서 실시한 검사결과가 없음에도 위탁해 실시한 것으로 진료기록부(전자의무기록)에 거짓 입력 후 의료급여 비용을 청구했다.
부당청구 사례도 빈번했다.
F 의원의 경우, '기타 및 상세불명의 원발성 고혈압' 등의 상병으로 내원한 수급권자의 진료기록부(전자의무기록)에 만성질환자 관리내역을 기록 보관하지 않고 만성질환관리료를 산정할 수 없음에도 의료급여 비용으로 청구했다.
현 만성질환관리 시범수가는 고혈압과 당뇨병 등으로 지속 내원하는 재진환자의 교육상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하는 동네의원 대상 제도이다.
만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리 내역을 기록 보관해야 한다.
본인부담 과다징수 역시 부당청구에 해당한다.
T 의원의 경우, '상세불명의 근신경장애' 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 타나민주를 허가사항 범위 외에서 투여 후 1만 5000원을 수급권자에게 징수했다.
U 의원은 '기타 근통, 여러 부위' 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 타마돌주, 멕쿨주를 투여한 후 의료급여 비용으로 청구하지 않고, 근육주사 수기료를 포함해 1473원, 1332원을 수급권자에게 징수했다.
앞서 보건복지와 심사평가원은 '2021년 의료급여기관 기획현지조사 대상 항목' 공지를 통해 올해 상반기 중 의원급 40개소를 대상으로 의료급여 수급권자 본인부담 징수 현황을 조사한다.
거짓청구와 부당청구가 확인되면, 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 해당 의료기관 업무정지 처분 또는 과징금 처분을 부과할 수 있다.
또한 의료법과 약사법 위반이 적발되면 자격정지 처분이 내려지고, 서류제출 명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 조사를 거부 또는 기피한 경우 행정처분 대상이 될 수 있다.
또한 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 청구하거나, 실제 시행하지 않은 검사료를 청구하면 거짓청구로 적발될 수 있다.
거짓청구 사례를 살펴보면, A 의원의 경우, '기타 등 통증과 상세불명 부위' 상병 등으로 2019년 8월부터 2020년 9월까지 내원해 총 56회 내원한 것으로 청구한 수급권자는 대표자의 지인(동창)으로 실제 총 25회 내원했다.
실제 내원하지 않은 날에도 내원한 것으로 진료기록부를 거짓기록 후 진찰료 등을 의료급여 비용으로 청구했다.
B 의원은 '출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성궤양' 등의 상병으로 내원한 수급자에게 실시한 일부 검사 중 콜레스테롤-HDL 등의 검사를 위탁해 실시한 것으로 청구했다.
심사평가원 현지조사 결과 위탁 시 처방하지 않아 수탁기관에서 실시한 검사결과가 없음에도 위탁해 실시한 것으로 진료기록부(전자의무기록)에 거짓 입력 후 의료급여 비용을 청구했다.
부당청구 사례도 빈번했다.
F 의원의 경우, '기타 및 상세불명의 원발성 고혈압' 등의 상병으로 내원한 수급권자의 진료기록부(전자의무기록)에 만성질환자 관리내역을 기록 보관하지 않고 만성질환관리료를 산정할 수 없음에도 의료급여 비용으로 청구했다.
현 만성질환관리 시범수가는 고혈압과 당뇨병 등으로 지속 내원하는 재진환자의 교육상담 등을 통해 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하는 동네의원 대상 제도이다.
만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리 내역을 기록 보관해야 한다.
본인부담 과다징수 역시 부당청구에 해당한다.
T 의원의 경우, '상세불명의 근신경장애' 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 타나민주를 허가사항 범위 외에서 투여 후 1만 5000원을 수급권자에게 징수했다.
U 의원은 '기타 근통, 여러 부위' 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 타마돌주, 멕쿨주를 투여한 후 의료급여 비용으로 청구하지 않고, 근육주사 수기료를 포함해 1473원, 1332원을 수급권자에게 징수했다.
앞서 보건복지와 심사평가원은 '2021년 의료급여기관 기획현지조사 대상 항목' 공지를 통해 올해 상반기 중 의원급 40개소를 대상으로 의료급여 수급권자 본인부담 징수 현황을 조사한다.
거짓청구와 부당청구가 확인되면, 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 해당 의료기관 업무정지 처분 또는 과징금 처분을 부과할 수 있다.
또한 의료법과 약사법 위반이 적발되면 자격정지 처분이 내려지고, 서류제출 명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 조사를 거부 또는 기피한 경우 행정처분 대상이 될 수 있다.
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