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심평원, 부당청구 전산감시체계 가동
DW, MD시스템 구축완료…5년치 진료내역 저장 가능
이창열 기자
기사입력: 2003-08-14 06:58:41
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건강보험심사평가원(원장 신언항)은 13일 부당청구 감지 지표 및 급여 적정성 평가를 상시 분석 모니터링할 수 있는 전산 시스템인 데이터웨어하우스(DW)와 데이터마이닝(DM) 구축을 완료했다고 밝혔다.
요양기관의 항목별 진료실적 및 심사조정 내역 등 상세내역을 조회하기 위해서는 평균 5~7일 소요되던 시간이 DW 시스템 구축으로 업무 부서에서 필요한 정보를 DW로 바로 연결하여 30초~3분내에 조회할 수 있다.
특히 요양기관의 급여내역은 물론 조제, 처치기록 등 5년치의 진료내역을 저장, 필요한 자료를 바로 생성할 수 있는 시스템을 완비했다.
실제로 데이터 마이닝을 이용해 부당청구 진료행태를 파악한 결과 부당가능성이 높은 10%에서 80.4%의 적중효과를 보였다.
또 부당청구 예측 상위 기관을 대상으로 선정할 경우 보다 높은 적중율을 보일 것으로 심평원은 자체 평가하고 있다.
심평원은 “이 시스템 구축에 따라 요양기관별로 기대되는 적정 진료비를 유도와 진료행태의 포괄적이고 지속적인 관리 및 요양기관의 자발적인 참여로 진료비의 적정성을 유도할 수 있다”고 밝혔다.
요양기관의 항목별 진료실적 및 심사조정 내역 등 상세내역을 조회하기 위해서는 평균 5~7일 소요되던 시간이 DW 시스템 구축으로 업무 부서에서 필요한 정보를 DW로 바로 연결하여 30초~3분내에 조회할 수 있다.
특히 요양기관의 급여내역은 물론 조제, 처치기록 등 5년치의 진료내역을 저장, 필요한 자료를 바로 생성할 수 있는 시스템을 완비했다.
실제로 데이터 마이닝을 이용해 부당청구 진료행태를 파악한 결과 부당가능성이 높은 10%에서 80.4%의 적중효과를 보였다.
또 부당청구 예측 상위 기관을 대상으로 선정할 경우 보다 높은 적중율을 보일 것으로 심평원은 자체 평가하고 있다.
심평원은 “이 시스템 구축에 따라 요양기관별로 기대되는 적정 진료비를 유도와 진료행태의 포괄적이고 지속적인 관리 및 요양기관의 자발적인 참여로 진료비의 적정성을 유도할 수 있다”고 밝혔다.
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