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심사땐 '무사통과' 현지조사때는 '부당청구'
이학요법료 이중잣대…복지부, 일자별 심사 시사
장종원 기자
기사입력: 2007-12-08 07:43:10
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물리치료료(이학요법료) 산정방식과 관련, 심평원의 심사와 현지실사에서의 조사기준이 달라 논란이 되고 있다.
7일 심평원, 복지부 등에 따르면 현재 요양급여기준에서는 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원은 30명까지 인정하며, 이 경우 의료급여 환자를 포함하도록 하고 있다.
하지만 심사평가원은 지금까지는 의사들이 주단위나 월단위로 청구하면, 일요일을 제외한 평균값으로 30명 초과 여부를 판단했다.
1일 30명으로 심사하는 것이 아니라, 일요일을 제외한 6일을 기준으로 주단위 청구는 180명, 월단위 청구는 750명 정도로 판단하는 것이다.
대부분의 개원의들도 이 기준에 의해 심평원에 청구를 하고, 요양급여비용을 받고 있다.
하지만 현지실사를 받게 되면 상황이 달라진다. 현지실사의 경우 물리치료 심사를 하루 기준으로 30명 초과여부를 확인하기 때문에 심평원의 심사를 통과했더라도 현지실사에서는 불법으로 적발될 수 있다.
실제로 5800여만원의 과징금을 받은 N모 원장도[관련기사] 심사시에는 1인당 월 750명 기준을 맞추어 문제가 없었으나 현지조사시 일자별로 조사당해 막대한 과징금 처분을 당했다.
물리치료료를 일일단위로 조사당하면 물리치료를 하는 모든 개원의들이 부당청구범이 될 수밖에 없다는게 개원가의 주장이다.
이에 대해 심평원 관계자는 "물리치료와 관련한 현지조사에서는 인력신고 허위부분을 집중적으로 보며, 이런 발견이 되면 심사를 철저히 한다"면서 유연하게 심사를 진행하고 있다고 설명했다.
심평원은 또 심사와 현지조사가 다른 것은 지금까지는 일자별 청구를 하지 않아 요양급여기준 대로 심사를 할 수 없어 나온 결과라고 해명했다. 하지만 지난 8월부터 일자별 청구가 시행되었지만, 하루 기준으로 물리치료료를 삭감하지는 않고 있다.
결국 물리치료료 심사 역시 하루 기준으로 가게될 것이라는 게 대체적인 분석이다. 일자별 차등수가제 도입 주장이 나오는 것도 같은 맥락이다.
복지부 관계자는 "현재 일일 단위로 심사하는 방식으로 바꾸는 과정"라고 덧붙였다.
7일 심평원, 복지부 등에 따르면 현재 요양급여기준에서는 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원은 30명까지 인정하며, 이 경우 의료급여 환자를 포함하도록 하고 있다.
하지만 심사평가원은 지금까지는 의사들이 주단위나 월단위로 청구하면, 일요일을 제외한 평균값으로 30명 초과 여부를 판단했다.
1일 30명으로 심사하는 것이 아니라, 일요일을 제외한 6일을 기준으로 주단위 청구는 180명, 월단위 청구는 750명 정도로 판단하는 것이다.
대부분의 개원의들도 이 기준에 의해 심평원에 청구를 하고, 요양급여비용을 받고 있다.
하지만 현지실사를 받게 되면 상황이 달라진다. 현지실사의 경우 물리치료 심사를 하루 기준으로 30명 초과여부를 확인하기 때문에 심평원의 심사를 통과했더라도 현지실사에서는 불법으로 적발될 수 있다.
실제로 5800여만원의 과징금을 받은 N모 원장도[관련기사] 심사시에는 1인당 월 750명 기준을 맞추어 문제가 없었으나 현지조사시 일자별로 조사당해 막대한 과징금 처분을 당했다.
물리치료료를 일일단위로 조사당하면 물리치료를 하는 모든 개원의들이 부당청구범이 될 수밖에 없다는게 개원가의 주장이다.
이에 대해 심평원 관계자는 "물리치료와 관련한 현지조사에서는 인력신고 허위부분을 집중적으로 보며, 이런 발견이 되면 심사를 철저히 한다"면서 유연하게 심사를 진행하고 있다고 설명했다.
심평원은 또 심사와 현지조사가 다른 것은 지금까지는 일자별 청구를 하지 않아 요양급여기준 대로 심사를 할 수 없어 나온 결과라고 해명했다. 하지만 지난 8월부터 일자별 청구가 시행되었지만, 하루 기준으로 물리치료료를 삭감하지는 않고 있다.
결국 물리치료료 심사 역시 하루 기준으로 가게될 것이라는 게 대체적인 분석이다. 일자별 차등수가제 도입 주장이 나오는 것도 같은 맥락이다.
복지부 관계자는 "현재 일일 단위로 심사하는 방식으로 바꾸는 과정"라고 덧붙였다.
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