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"특정약제 상습 누락청구 기관 강제 재심사"
복지부-심평원, "현지실사 대상 선정때도 참고할 것"
박진규 기자
기사입력: 2008-02-13 12:29:46
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의료기관이 환자에게 발급한 원외 처방전 10건 중 1.2건이 약국에서 조제한 명세와 일치하지 않는다는 건강보험공단의 조사결과와 관련, 당국의 원외처방 발행에 대한 사후관리가 한층 강화될 전망이다.
당국은 특정 약제가 계속 누락되는 요양기관에 대해 강제로 재심사를 실시하고 현조실사 대상 기관 선정 때도 참고자료로 활용하는 등 불이익을 주겠다는 입장이다.
보건복지부 보험평가팀 이영재 사무관은 13일 메디칼타임즈와의 전화통화에서 "병·의원의 원외처방 내역이 약국의 조제내역과 다른 불일치건은 약국에서 일일투여량 등을 증량청구 하거나 병의원에서 실제 처방내역과 다르게 특정 약제를 누락하거나 일일 투여량을 축소 청구하기 때문"이라고 진단하면서 "재발방지를 위해 관리를 강화할 방침"이라고 밝혔다.
이에 따라 복지부는 공단을 통해 처방 불일치건에 대한 정기점검을 강화하고 현지실사 대상 선정시 참고자료로 활용할 계획이다.
이 사무관은 "불일치건의 상당 부분은 착오에 따른 것으로 생각되지만 일부 고의 누락의심이 가는 경우도 있다"며 "고의 누락이라면 상황은 심각해진다"고 말했다.
지난해 10월부터 관련단체와 병의원을 대상으로 처방-조제내역 불일치건에 대한 계도작업을 벌이고 있는 심평원도 올해 진료분부터 불일치 건에 대해 강제 재심사를 실시한다는 방침이다.
심평원은 이를 위해 법규부에 유권해석을 의뢰해 강제 재심사가 가능하다는 답변을 얻었으며, 전산시스템 구축 작업을 벌이고 있다.
심사기준부 전명자 부장은 "심평원은 지난해부터 불일치건이 발생하고 있는 요양기관에 대 해 직·간접적인 계도작업을 벌여왔다"며 "그럼에도 불구하고 계속해서 특정약제가 누락되는 요양기관에 대해서는 강제 재심사를 실시할 계획"이라고 밝혔다.
강제 재심사는 의원의 원외처방 내역과 약국 조제내역을 직접 대조하는 방식으로 진행된다.
심평원은 시스템 구축작업이 올해 하반기부터 마무리되지만 소급적용을 통해 올해 진료분을 대상으로 재심사 대상을 선정할 계획이다.
전 부장은 "심평원의 계도 작업에도 불구하고 불일치건이 개선되지 않고 있는 요양기관이 재심사 대상이 될 것"이라며 "올해 처음으로 불일치건이 발생한 기관에 대해서는 계도작업만 벌일 계획"이라고 말했다.
당국은 특정 약제가 계속 누락되는 요양기관에 대해 강제로 재심사를 실시하고 현조실사 대상 기관 선정 때도 참고자료로 활용하는 등 불이익을 주겠다는 입장이다.
보건복지부 보험평가팀 이영재 사무관은 13일 메디칼타임즈와의 전화통화에서 "병·의원의 원외처방 내역이 약국의 조제내역과 다른 불일치건은 약국에서 일일투여량 등을 증량청구 하거나 병의원에서 실제 처방내역과 다르게 특정 약제를 누락하거나 일일 투여량을 축소 청구하기 때문"이라고 진단하면서 "재발방지를 위해 관리를 강화할 방침"이라고 밝혔다.
이에 따라 복지부는 공단을 통해 처방 불일치건에 대한 정기점검을 강화하고 현지실사 대상 선정시 참고자료로 활용할 계획이다.
이 사무관은 "불일치건의 상당 부분은 착오에 따른 것으로 생각되지만 일부 고의 누락의심이 가는 경우도 있다"며 "고의 누락이라면 상황은 심각해진다"고 말했다.
지난해 10월부터 관련단체와 병의원을 대상으로 처방-조제내역 불일치건에 대한 계도작업을 벌이고 있는 심평원도 올해 진료분부터 불일치 건에 대해 강제 재심사를 실시한다는 방침이다.
심평원은 이를 위해 법규부에 유권해석을 의뢰해 강제 재심사가 가능하다는 답변을 얻었으며, 전산시스템 구축 작업을 벌이고 있다.
심사기준부 전명자 부장은 "심평원은 지난해부터 불일치건이 발생하고 있는 요양기관에 대 해 직·간접적인 계도작업을 벌여왔다"며 "그럼에도 불구하고 계속해서 특정약제가 누락되는 요양기관에 대해서는 강제 재심사를 실시할 계획"이라고 밝혔다.
강제 재심사는 의원의 원외처방 내역과 약국 조제내역을 직접 대조하는 방식으로 진행된다.
심평원은 시스템 구축작업이 올해 하반기부터 마무리되지만 소급적용을 통해 올해 진료분을 대상으로 재심사 대상을 선정할 계획이다.
전 부장은 "심평원의 계도 작업에도 불구하고 불일치건이 개선되지 않고 있는 요양기관이 재심사 대상이 될 것"이라며 "올해 처음으로 불일치건이 발생한 기관에 대해서는 계도작업만 벌일 계획"이라고 말했다.
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