지난 7일 유시민 복지부장관과 의협 회장단과의 만남에서 유 장관은 "급증하는 약제비 증가를 억제하지 않고는 달리 길이 없다"며 포지티브 리스트제도의 강행 의지를 분명히 했다. 유 장관이 생각하는 포지티브 리스트제도의 의미는 약제비 억제를 위한 수단임이 분명한 것 같다.

제도를 도입하게 된 동기라는 ‘약제비 증가’에 대한 의미 파악은 다양한 관점에서 바라보아야 한다. 서투른 상대평가를 통하여 마녀사냥을 하는 행위는 국민을 속이는 통계조작과 같은 의미만 남는다. 통계에서 상대평가를 절대평가처럼 이용한다거나 상대평가 자료에 서투른 도덕 판단을 개입시켜서 해석하는 어리석음을 범해서는 안된다.

예를 들면, ‘한국의 약제비 지출은 OECD 보건의료비 중 약제비 비중 평균 17.8%보다 무려 11%가 높은 28.8%에 해당하고 그 증가율은 OECD 평균인 6.1%에 비해 두 배 이상 높은 12.7%이다.’라는 내용은 문제가 있다. 그 이유는 약제비를 제외한 비용의 OECD 비교를 거친 다음에야 약제비 비용을 계산하는 분모가 정해질 수 있기 때문이다. 다른 방향으로 설명을 하면 OECD의 비약제비는 82.2%이고 우리나라의 비약제비는 71.2%이므로 우리나라의 비약제비는 OECD보다 11%가 낮다는 결론이 난다. OECD기준으로 보면 유시민 장관은 비약제비를 높여야 한다고 주장해야 마땅하다. 이런 방식은 아무런 의미도 없는 통계이다. 이러한 어리석은 통계를 이용한다는 것은 국민들을 속이는 행위임이 분명하다.

이 글에서 고민하고자 하는 것은 통계 문제를 말하고자 하는 것은 아니다. 본인은 적절한 통계자료가 없으므로 약제비증가에 대한 서투른 언급을 하고 싶지는 않다. 다만 우리나라와 같은 의료 환경에서 포지티브 리스트제도가 어떤 의미로 해석될 것인가를 생각해보고 그 제도가 환자의 약품 접근성에 어떠한 영향을 줄 것인지를 생각해보고자 한다.

포지티브 리스트제도의 의미를 제대로 살펴보려면 그 제도를 시행하고자 하는 주체의 구조를 파악해야 한다. 제도 시행 주체의 모습에 따라 그 제도는 의미를 달리할 수 있기 때문이다. 요리할 때의 칼은 요리 도구이지만 도적질할 때의 칼은 살인도구가 되는 것처럼 같은 칼이라도 누구의 손에 들리느냐에 따라 의미가 달라진다. 제도도 마찬가지일 것이다. 따라서 시행주체인 복지부의 모습을 잘 살펴보아야 그 제도의 의미를 적절하게 해석할 수 있는 것이다.

복지부는 우리나라의 의료체계를 만드는 기관이다. 다른 나라와는 달리 우리나라의 의료체계는 국가가 중심이 되어 만들어졌다. 역사를 살펴보면 잘 나타나있다. 현행의료체계의 뿌리는 박정희 정권 때 만들어 졌다. 당신의 국가상황은 민족주의를 앞세우며 북한과 경쟁에서의 승리를 위해서 노력하든 시기였다. 북한의 전체 민중 무상의료를 선언하자 그 대응으로 의료보험이 강제로 도입되었다. 그 이후 민주화를 달성했다고 외치는 지금까지 다른 분야와는 달리 의료분야에서는 국가에 의한 강제가 여전히 지속되고 있는 것이다. 본인은 이러한 의료제도는 전체주의적 요소를 가진 의료체계라고 말하고 싶다.

전체주의란 아주 단순하게 표현한다면 ‘전체를 위해서는 소수는 희생되어도 좋다’라는 의미로 사용될 수 있다고 본다. 대표적 예를 살펴보면 구소비에트 연방, 나치즘, 파시즘 등이 이에 해당될 것이다. 이들의 특징은 전체를 위한 것이 무조건 ‘올바른 행위’에 해당된다. 나치즘에서 의료는 국가가 장애인을 처단하라고 하면 그 명령에 복종하는 것이 ‘올바른 행위’이고 반대하면 적게는 돌팔매질이고 크게는 감옥에 갈 수밖에 없는 상황이 된다.

우리나라의 의료는 강제의료이다. 모든 병의원들은 강제로 지정된다. 국가와 병의원과 합의 하에 성립되는 관계가 아니고 국가의 법에 의한 강제가 발동된다. 전체주의 국가의 특징이 소수에게는 합의 보다는 강제의 모습을 보이거나 합의의 모습을 보인다 하더라도 어쩔 수 없는 상황으로 몰고 가서 합의시킨다. 나치즘에서 유태인들은 합의를 위한 대상이 아니라 강제의 대상이고 북한에서의 김일성 10대 강령에 어긋나는 사람들은 이미 사람이 아닌 물건이 된다.

따라서 ‘강제’ 수용소로 있는 사람은 이미 사람 아닌 물건이 되는 것이다. 물론 우리나라의 모습은 그 정도는 아니지만 국가의 강제에 저항하면 적게는 비도덕적 의료인이 되고 크게는 불법을 저지른 죄인이 된다. 그 동안 전 정권들은 의료에 대한 강제를 공공성으로 포장되어서 국민들을 설득시켜 왔다. 의료가 공공성이 있다고 인정하더라도 공공성을 빙자한 강제는 자유민주주의에서는 있을 수가 없는 것이다. 그런 의미에서 전체주의적 요소를 담고 있는 것이다.

이제 방향을 바꾸어 네가티브 리스트와 포지티브 리스트가 무었을 의미하는지 살펴보자. `네거티브 리스트’란 현재 식약청으로부터 시판허가를 받은 의약품은 `요양급여의 기준에 관한 규칙’의 제외사유에 해당되지 않는 이상 대부분 급여대상 의약품 목록에 등재되며 급여제외 대상 외에는 모두 다 건강보험을 적용하는 방식을 말한다. 반면, 제약사가 여러 가지 관련 자료를 근거로 급여등재 결정신청을 하면 평가위원회에서 여러 가지를 판단해 선별적으로 급여대상 여부를 가리는 것이 `포지티브 리스트’ 방식이다.

전체주의적 의료체계에서의 포지티브 리스트는 국가가 주도하는 약품 평가위원회에 약품을 선정하게 될 것이다. 이 약품평가위원회는 제약사에 대한 결정적 사활을 손에 쥐게 된다. 특정 제약사의 독점적 상황도 만들어질 수 있다. 이런 상황 하에서는 시장원리의 약품선정보다는 정치적 권력에 의한 통제가 이루어질 수밖에 없다. 그래서 약품평가위원회를 조정하는 힘에 의한 부패는 피할 수 없게 된다. 이러한 부패는 약값을 정하는 과정에서의 부패뿐만 아니라 약 효능에 문제를 유발할 가능성도 높아진다. 시장원리가 아닌 소수에 의해서 결정되는 것들은 필연적 부패가 따르는 것은 역사가 증명한다. 북한과 같은 사회가 겉으로는 깨끗한 척 보이지만 내부로는 부패가 만연할 수밖에 없는 구조인 것과 같다. 구소비에트 공화국의 부패 예는 한이 없을 정도이었다고 한다.

이런 상황 하의 약품평가위원회는 다양한 환자의 약품선정에 관한 다양한 의견을 반영할 수 없다. 오로지 전체가 기준으로 선정되며 다양성은 사라지고 획일성만 남는다. 권력을 가진 정치인들과 관료들은 두 손을 들고 환영할 구조가 되어 버린다. 한국백혈병환우회가 주장하는 환자의 약품접근성은 저 멀리 사라져버리는 것이다. 그리고 환자와 의사는 국가 권력이 원하는 약만을 사용해야한다. 포지티스 리스트가 정말 실시된다면 공단이사장 선정에서 보여 진 것처럼 큰 힘을 쥐기 위한 복지부와 의보공단의 권력 투쟁이 벌어질 것이다. 힘없는 진짜 주인인 국민은 그들만의 권력 싸움을 멀리서 바라볼 수밖에 없을 것이다.