소화성궤양용제와 혈액대용제 등에서 진료비 환불이 가장 빈번하게 발생하고 있는 것으로 나타났다.
이들 대부분은 실제 임상보다 급여기준이 다소 타이트하게 규정되어 있는 항목들로, 병원에서 이를 의식해 급여대상 약제를 임의 비급여처리한 경우가 많았다.
이는 25일 건강보험심사평가원(원장 송재성)이 공개한 '종합전문요양기관 다빈도 환불약제 현황자료'를 분석한 결과다.
이에 따르면 올해 상반기 종합전문요양기관에서 발생한 환불다빈도 상병은 간암, 위암, 뇌경색, 협심증, 폐암 순으로 약제는 소화성 궤양용제와 혈액대용제가 대다수를 차지했다.
환불건수 다빈도 약제 10순위(종합전문기준/ 단위: 건, 천원)실제 자료에 의하면 올해 상반기 가장 많은 환불사례를 기록한 약제는 판토록주사 등을 포함하는 소화성궤양용제로, 상반기에만 686건에 대해 2700여만원의 환불액이 발생한 것으로 나타났다.
뒤를 이어서는 알부민 등 혈액대용제(329건)와 엠비아이주(178건) 등 혼합비타민제 등에서도 상대적으로 환불건수가 많았다.
이 가운데 혼합비타민제제의 경우 급여기준상 암 등 소모성질환자에 투여한 경우에만 인정하고 있으나 그 밖의 사례들에 대해 처방, 임의비급여 처리한 예가 많았다.
이 밖에 최토제, 진토제 항목과 해열진통소염제에서도 환불사례가 많았다. 조프란주나 온세란주, 케로민주와 타라신주가 대표적인 예로 각 항목별로 상반기에만 100건이 넘는 환불건이 발생했다.
반면 금액별로는 항생제와 항암제가 차지하는 비중이 가장 높았다.
실제 올해 상반기 항생제 관련 환불금액은 1억원을 훌쩍 넘겼으며 항암제의 경우에도 건수가 많지는 않았지만 환불금액이 컸다.
항생제 및 항암제에 이어서는 소화성궤양용제, 기타 순환계용약, 대사성의약품 등이 환불금액 상위에 올랐다.
이와 관련 심평원 관계자는 "약제의 경우 대부분이 임의비급여로 인한 환불"이라면서 "병원에서 급여기준 등을 이유로 급여대상 약제를 임의로 비급여 처리, 향후 민원처리과정에서 환불이 결정되는 사례가 많았다"고 설명했다.
환불금액 상위 10순위(종합전문기준/ 단위: 건, 천원)한편 동 자료는 올 상반기 처리된 환불민원을 발생건수와 금액이 많은 순서대로 '약품명별'로 일정범위까지 정렬한 뒤, 이를 기본 데이터로 해 '성분군별'로 통합한 것이므로 양 데이터간 수치에 약간의 차이가 있을 수 있다.
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