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"일부 요양병원 입원료 차등제·일당정액제 악용"
심평원, 허위·부당청구 사례 공개…입·내원일수 부풀리기도
장종원 기자
기사입력: 2009-12-10 12:16:38
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일부 요양병원들의 적나라한 부당·허위 청구 사례가 공개됐다. 특히 요양병원에만 적용되는 입원료 차등제나 일당정액제를 악용한 부당·허위청구가 적지 않았다.
건강보험심사평가원은 지난 9일 열린 요양병원 연수교육에서 일부 요양병원들의 허위·부당청구 사례를 소개했다.
일반적인 사례로는 입·내원일수를 부풀리는 경우이다. 진료사실이 외래 2일 내원한 환자를 입원 5일로 계산해 입원료, 식대, 투약료, 주사료, 물리치료료를 허위청구하는 것이다.
또한 일부 수진자의 경우 치매약제 알빅스정(한국파마)를 구입하지 않아 실제 조제·투약한 사실이 없음에도 주제·투약한 것으로 진료기록부에 기재하고 청구한 사례도 있었다.
특히 요양병원에 적용되는 인력확보 수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반에 관한 부당·허위청구가 많았다.
내과의사가 1일 4시간 근무하는 비상근임에도 상근하는 것으로 신고하거나, 입사 신고일자를 실제 근무일자보다 빠르게 신고하거나 퇴사일자를 지연신고해 간호등급을 부당청구한 경우도 있었다.
아울러 일용직 아르바이트 간호사를 고용한 후 상근하는 것으로 신고해 8등급에 해당하는 간호등급을 3등급으로 청구하기도 했다.
요양병원 입원료 차등제는 직전분기 평균 병상수 대비 간호업무에 종사하는 직전분기 평균 간호인력에 따라 적용해야 하나, 실제 운영병상은 39병상임에도 37병상으로 신고해 간호등급을 5등급이 아닌 4등급으로 적용한 사례도 있었다.
30분 이상 실시해야 하는 특수작업치료를 10분 정도 실시 후 청구하거나, 자격증이 없는 사무장이 심전도 검사를 실시하고 심전도 검사료를 청구하는 경우도 적발됐다
요양병원 일당정액제도 악용됐다. 입원환자에게 별도 산정이 불가한 신경차단술을 실시하고, 4만원씩 별도 징수하거나, 일부민 검사 수치가 3.0 이하로 요양병원 입원일당 정액수가에 포함돼 있어 별도 산정할 수 없음에도 12만원씩 별도 징수하기도 했다.
한편 심평원은 올해 요양병원 89곳을 현지조사해 81곳에서 39억여원의 허위·부당청구를 적발했다.고 밝혔다.
건강보험심사평가원은 지난 9일 열린 요양병원 연수교육에서 일부 요양병원들의 허위·부당청구 사례를 소개했다.
일반적인 사례로는 입·내원일수를 부풀리는 경우이다. 진료사실이 외래 2일 내원한 환자를 입원 5일로 계산해 입원료, 식대, 투약료, 주사료, 물리치료료를 허위청구하는 것이다.
또한 일부 수진자의 경우 치매약제 알빅스정(한국파마)를 구입하지 않아 실제 조제·투약한 사실이 없음에도 주제·투약한 것으로 진료기록부에 기재하고 청구한 사례도 있었다.
특히 요양병원에 적용되는 인력확보 수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반에 관한 부당·허위청구가 많았다.
내과의사가 1일 4시간 근무하는 비상근임에도 상근하는 것으로 신고하거나, 입사 신고일자를 실제 근무일자보다 빠르게 신고하거나 퇴사일자를 지연신고해 간호등급을 부당청구한 경우도 있었다.
아울러 일용직 아르바이트 간호사를 고용한 후 상근하는 것으로 신고해 8등급에 해당하는 간호등급을 3등급으로 청구하기도 했다.
요양병원 입원료 차등제는 직전분기 평균 병상수 대비 간호업무에 종사하는 직전분기 평균 간호인력에 따라 적용해야 하나, 실제 운영병상은 39병상임에도 37병상으로 신고해 간호등급을 5등급이 아닌 4등급으로 적용한 사례도 있었다.
30분 이상 실시해야 하는 특수작업치료를 10분 정도 실시 후 청구하거나, 자격증이 없는 사무장이 심전도 검사를 실시하고 심전도 검사료를 청구하는 경우도 적발됐다
요양병원 일당정액제도 악용됐다. 입원환자에게 별도 산정이 불가한 신경차단술을 실시하고, 4만원씩 별도 징수하거나, 일부민 검사 수치가 3.0 이하로 요양병원 입원일당 정액수가에 포함돼 있어 별도 산정할 수 없음에도 12만원씩 별도 징수하기도 했다.
한편 심평원은 올해 요양병원 89곳을 현지조사해 81곳에서 39억여원의 허위·부당청구를 적발했다.고 밝혔다.
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