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"보험사, 허위 의사소견 내세워 보험금 미지급"
보험소비자연맹, 삼성생명 미지급 사례 통해 문제제기
이지현 기자
기사입력: 2010-10-06 12:07:42
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지난 2004년 2월 삼성생명 리빙케어종신보험에 가입한 김모(55세)씨는 2008년 4월 트럭에 치여 추간판탈출증으로 227일간 입원하면서 장해보험금을 청구했지만 누락됐다. 보험사 측은 보험금 미지급 이유에 대해 자문의사의 퇴행성디스크라고 소견을 제시했다.
그러나 사실은 이와 달랐다. 김씨는 장해진단서를 발급한 의사에게 직접 찾아가 사실을 확인 한 결과 해당 의사는 보험사가 언급한 소견서를 작성하지 않은 것으로 밝혀졌다.
보험소비자연맹은 6일 삼성생명이 보험금을 지급하는 과정에서 자문의사의 소견이라며 보험금을 미지급하는 사례가 빈발하고 있다며 구체적인 사례를 공개하고 문제제기에 나섰다.
보험소비자연맹은 환자진료도 하지 않는 자문의사의 소견을 내세워 보험사가 보험금 미지급하고 있다고 지적했다.
보험회사가 이유를 대며 보상하지 않는다고 하면 상당수 보험소비자들이 포기하는 경우가 많다는 점을 노린 것이라는 게 보험소비자연맹 측의 설명이다.
위 사례의 경우 삼성생명 측은 “장해진단서를 발급한 의사에게 확인한 결과 퇴행성이므로 보험금을 지급할 수 없다”고 했다가 김씨가 해당 의사를 찾아가 사실이 다르다는 것을 알고 항의하자 “보험사 내 자문의사가 퇴행성 소견을 냈다”고 말을 바꿨다.
또한 김씨는 자문의사가 누구인지 자문자료를 요구했지만 삼성생명 측은 이를 거절했다.
이런 사례도 있다. 지난 1997년 삼성생명 신바람건강보험 퍼팩트교통상해보험 여성시대건강보험 등을 가입한 김모(47세)씨는 자전거를 타던 중 넘어져서 우측 상부관절와순파열로 수술을 받고 8주 진단으로 65일 입원했다.
이후 김씨가 보험사에 보험금을 청구하자 삼성생명 측은 “환자의 상태가 경한 상태로 신뢰성 있는 기관에 의료자문을 받은 결과 적정입원기간은 3주였다”며 입원기간 65일 중 21일(3주)의 입원급여비만 지급했다.
이에 대해 보험소비자연맹 조연행 상임부회장은 “보험사가 환자의 동의 없이 진료기록을 제3자인 자문의에게 보여주고 환자에 대한 진료도 없이 보험사가 제공한 자료만으로 자문소견을 내는 것은 의료법·개인정보보호법 위반 소지가 크다”고 지적했다.
그는 이어 “자문의사가 누구인지조차 떳떳하게 밝히지 못하는 자문의 소견만으로 보험금지급을 거부하는 것은 당장 중지해야 한다”며 금융감독원은 보험사의 보험금 미지급 횡포에 대해 철저히 조사해야한다고 주장했다.
그러나 사실은 이와 달랐다. 김씨는 장해진단서를 발급한 의사에게 직접 찾아가 사실을 확인 한 결과 해당 의사는 보험사가 언급한 소견서를 작성하지 않은 것으로 밝혀졌다.
보험소비자연맹은 환자진료도 하지 않는 자문의사의 소견을 내세워 보험사가 보험금 미지급하고 있다고 지적했다.
보험회사가 이유를 대며 보상하지 않는다고 하면 상당수 보험소비자들이 포기하는 경우가 많다는 점을 노린 것이라는 게 보험소비자연맹 측의 설명이다.
위 사례의 경우 삼성생명 측은 “장해진단서를 발급한 의사에게 확인한 결과 퇴행성이므로 보험금을 지급할 수 없다”고 했다가 김씨가 해당 의사를 찾아가 사실이 다르다는 것을 알고 항의하자 “보험사 내 자문의사가 퇴행성 소견을 냈다”고 말을 바꿨다.
또한 김씨는 자문의사가 누구인지 자문자료를 요구했지만 삼성생명 측은 이를 거절했다.
이런 사례도 있다. 지난 1997년 삼성생명 신바람건강보험 퍼팩트교통상해보험 여성시대건강보험 등을 가입한 김모(47세)씨는 자전거를 타던 중 넘어져서 우측 상부관절와순파열로 수술을 받고 8주 진단으로 65일 입원했다.
이후 김씨가 보험사에 보험금을 청구하자 삼성생명 측은 “환자의 상태가 경한 상태로 신뢰성 있는 기관에 의료자문을 받은 결과 적정입원기간은 3주였다”며 입원기간 65일 중 21일(3주)의 입원급여비만 지급했다.
이에 대해 보험소비자연맹 조연행 상임부회장은 “보험사가 환자의 동의 없이 진료기록을 제3자인 자문의에게 보여주고 환자에 대한 진료도 없이 보험사가 제공한 자료만으로 자문소견을 내는 것은 의료법·개인정보보호법 위반 소지가 크다”고 지적했다.
그는 이어 “자문의사가 누구인지조차 떳떳하게 밝히지 못하는 자문의 소견만으로 보험금지급을 거부하는 것은 당장 중지해야 한다”며 금융감독원은 보험사의 보험금 미지급 횡포에 대해 철저히 조사해야한다고 주장했다.
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