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부당청구 의료기관 전방위 감시체계 가동
복지부, 감시망 포착시 철저한 현지조사로 처벌
박진규 기자
기사입력: 2004-07-01 06:52:23
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건강보험 재정누수를 방지하기 위해 부당청구 요양기관에 대한 감시와 사후관리가 한층 강화된다.
복지부는 30일 발간한 '2003 보건복지백서'를 통해 최근 부당청구 경향이 동일환자에 대한 의료기관간의 중복진료, 고가약 집중처방 및 과다처방 등 합법을 과장한 과잉·편법 진료로 바뀌어 전문인력이 아니면 식별하기 어려운 부당 과잉청구가 증가하고 있다며 이에 대응하기 위해 다각적인 방안을 동원할 계획이라고 밝혔다.
우선 심사·평가업무의 내실화를 통한 부당청구 감시를 강화하기로 했다. 요양기관별 진료비 상시모니터링과 진료지표 분석, 그리고 요양급여 적정성 평가결과 과잉 진료기관등에 대한 모니터링 등 사후심사와 사전지도 등을 통해 진료행태 개선을 유도할 방침이다.
이와 함께 IT기술을 활용해 요양기관의 인력·시설·장비 현황, 진료비 청구 경향, 그간의 주요 부당청구 유형, 심사조정내역 등에 관한 데이터를 축적한 다음 요양기관별로 진료비 청구추이를 상시적으로 감시하기로 했다.
또 부당청구개연성을 데이터마이닝(data mining) 기법을 이용해 종합적으로 분석하는 '부당청구사전감지시스템'을 구축하는 등 부당청구 감시기능의 과학화도 추진키로 했다.
복지부는 이와 함께 진료비 급증 및 민원다발생 기관, 부당지표 상위기관등 부당청구의 개연성이 높은 진료건을 선별해 수진자에게 통보하는 등 가입자를 통한 부당청구 감시기능도 강화할 계획이다.
이를 위해 올해부터 본인, 배우자, 직계 존·비속의 진료내역 제보를 받아 부당청구가 확인된 경우 최고 1백만원까지 보상금을 지급하는 진료내역신고 보상금제도를 부활했다.
복지부는 또 요양기관의 부당청구 사실확인을 위한 범위·절차·방법 등에 대한 세부기준을 마련해 요양기관과의 불필요한 마찰을 제거하고, 부당청구 의심기관에 대한 발굴 및 조사의뢰 기준을 정비하기로 했다.
아울러 이같은 감시망에 의해 부당청구로 의심되는 기관들은 철저하게 현지조사를 추진하고, 중증질환으로의 상병왜곡이나 묶음(set)청구, 고가약집중처방 등 보험재정의 낭비가 많은 분야나 제도개선이 필요한 분야에 대한 조사도 병행할 방침이다.
복지부는 30일 발간한 '2003 보건복지백서'를 통해 최근 부당청구 경향이 동일환자에 대한 의료기관간의 중복진료, 고가약 집중처방 및 과다처방 등 합법을 과장한 과잉·편법 진료로 바뀌어 전문인력이 아니면 식별하기 어려운 부당 과잉청구가 증가하고 있다며 이에 대응하기 위해 다각적인 방안을 동원할 계획이라고 밝혔다.
우선 심사·평가업무의 내실화를 통한 부당청구 감시를 강화하기로 했다. 요양기관별 진료비 상시모니터링과 진료지표 분석, 그리고 요양급여 적정성 평가결과 과잉 진료기관등에 대한 모니터링 등 사후심사와 사전지도 등을 통해 진료행태 개선을 유도할 방침이다.
이와 함께 IT기술을 활용해 요양기관의 인력·시설·장비 현황, 진료비 청구 경향, 그간의 주요 부당청구 유형, 심사조정내역 등에 관한 데이터를 축적한 다음 요양기관별로 진료비 청구추이를 상시적으로 감시하기로 했다.
또 부당청구개연성을 데이터마이닝(data mining) 기법을 이용해 종합적으로 분석하는 '부당청구사전감지시스템'을 구축하는 등 부당청구 감시기능의 과학화도 추진키로 했다.
복지부는 이와 함께 진료비 급증 및 민원다발생 기관, 부당지표 상위기관등 부당청구의 개연성이 높은 진료건을 선별해 수진자에게 통보하는 등 가입자를 통한 부당청구 감시기능도 강화할 계획이다.
이를 위해 올해부터 본인, 배우자, 직계 존·비속의 진료내역 제보를 받아 부당청구가 확인된 경우 최고 1백만원까지 보상금을 지급하는 진료내역신고 보상금제도를 부활했다.
복지부는 또 요양기관의 부당청구 사실확인을 위한 범위·절차·방법 등에 대한 세부기준을 마련해 요양기관과의 불필요한 마찰을 제거하고, 부당청구 의심기관에 대한 발굴 및 조사의뢰 기준을 정비하기로 했다.
아울러 이같은 감시망에 의해 부당청구로 의심되는 기관들은 철저하게 현지조사를 추진하고, 중증질환으로의 상병왜곡이나 묶음(set)청구, 고가약집중처방 등 보험재정의 낭비가 많은 분야나 제도개선이 필요한 분야에 대한 조사도 병행할 방침이다.
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