개원가가 포괄수가제(DRG) 수술을 받은 환자의 진료 상세내역서를 요구하는 민간 보험사 때문에 골머리를 앓고 있다.

최근 일선 개원가에 따르면 민간 보험사들이 DRG 수술을 받고 보험금을 청구하는 환자에게 진료비 상세내역서를 떼어 오라고 요구하는 상황이 발생하고 있다.

대구 S외과의원 원장은 "치질 수술은 DRG에 들어간다. 진료비가 묶여 있는 DRG는 행위별 수가와 달라서 행위별로 계산한 비용이 다르다. 그런데 보험사 직원이 병원에 전화해서는 왜 금액이 맞지 않느냐며 항의한다"고 토로했다.

그는 "보험사 직원에게 DRG에 대해 설명해도 통하지 않는다. 결국 보험사는 병원 핑계를 대며 환자에게 보험금을 주지 않고, 환자는 병원에 항의한다. 보험사의 행태는 환자와 병원의 신뢰를 깨트리는 것"이라고 비난했다.

이같은 민간 보험사의 행태는 병·의원에 대한 횡포나 다름없다는 목소리도 높다.

서울 K외과의원 원장은 "민간 보험사 입장에서 DRG 수가가 자신들이 지급하려는 비용보다 더 많아지니까 황당하게 자료를 요구하는 것"이라며 "DRG는 진료비 상세내역서를 떼야 할 이유가 없다. 비급여일 때만 나서면 된다"고 지적했다.

그는 "상세명세서를 요구하는 행태는 자기들 나름대로 삭감 프로세스를 만들려는 꼼수"라며 "무조건 트집을 잡아 보험금을 지급하지 않으려는 횡포로 밖에 보이지 않는다"고 주장했다.

민간 보험사의 황당 요구에 대한 개원가의 불만은 건강보험심사평가원으로까지 이어지고 있다.

S외과의원 원장은 "처음에는 보험사 직원에게 제도의 차이를 친절히 설명했지만 이제 지친다. 심평원이 나서서 보험회사를 대상으로 DRG 교육을 해야 한다"고 주장하며 "심평원에 10번도 넘게 교육의 필요성을 요구하는 민원 전화를 했지만 묵묵부답"이라고 토로했다.

심평원은 DRG에 대한 민감 보험사의 이해 부족에서 나온 결과라고 인정했다.

심평원 관계자는 "DRG와 행위별 수가는 일반적인 수가와 맞지 않는다. DRG는 진료비 세부 내용을 제공하지 않는다고 법에 이미 나와 있다. 보험회사가 잘 모르는 것"이라고 설명했다.

국민건강보험법 요양급여 기준에 관한 규칙 7조 3항에 따르면 질병군별로 하나의 포괄적인 행위로 고시된 요양급여일 때는 비급여 대상과 요양급여비 100분의 100 본인부담항목에 한해서만 세부내역을 제공하면 된다.

이 관계자는 "해마다 상하반기로 나눠 보건의료 종사자와 일반인을 대상으로 포괄수가제 아카데미를 실시하고 있다. 홍보 등을 더 강화해 제도 이해를 위해 노력할 것"이라고 말했다.