|스타틴 틈새 겨냥 PCSK9 억제제 행보|

이상지질혈증 치료제 시장에서 이제 막 걸음마를 뗀 PCSK9 억제제. 글로벌 시장에 진입한지는 채 2년이 안 된 시점이다.

일단 스타틴의 틈새시장을 겨눈 해당 피하주사제 옵션은 최근 미국심장학회(ACC) 연례학술대회에서 장기간 대규모 임상결과를 공개하며, 근거쌓기에 돌입했다.

현재 PCSK9 억제제 시장에는 암젠의 레파차(성분명 에볼로쿠맙)와 사노피-리제네론의 프랄런트(성분명 알리로쿠맙)가 라이벌 구도를 만든 상황으로, 이번 학회기간 랜드마크적 임상을 발표한 쪽은 암젠이었다.

제품명 레파차 즉 알리로쿠맙 임상연구는 2년을 넘긴 추적관찰 기간동안 2만7564명에 달하는 대규모 등록인원, 49개 국가 1242개 의료기관 임상 진행이란 방대한 규모를 자랑한다.

특히 PCSK9 억제제가 ▲심혈관질환 고위험군 ▲이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증(HeFH) ▲스타틴 불내성 환자 등 3개의 환자군에 초점이 맞춰진 가운데, 암젠의 해당 임상은 심혈관질환 고위험군에 담금질을 시작했다.

심혈관질환(CVD) 고위험군에서 '주요 심혈관사건의 예방효과'를 따져본 에볼로쿠맙의 'FOURIER' 임상은, 지난 달 톱라인 결과가 선공개되면서부터 초미의 관심을 끌었다.

그렇다면 동맥경화성 심혈관질환을 진단받고 이미 스타틴 치료를 받은 환자를 대상으로 한 FOURIER 임상의 결과는 어땠을까.

피하주사제로 허가를 받은 에볼로쿠맙은 일단 두 가지 용량으로 구분해 용법을 각각 달리했다. 에볼로쿠맙140mg을 격주로 주사하거나, 420mg을 매달 주사해 위약군과 치료 성적을 비교한 것이다.

치료 22개월차 에볼로쿠맙 치료군에선 위약 대비 심근경색을 비롯한 뇌졸중, 심혈관 사망, 관상동맥혈관재생술(coronary revascularization), 불안정협심증(unstable angina)으로 인한 입원 등 복합 위험비가 15%까지 낮아졌다.

이에 더해 주요 이차평가변수였던 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 사망 위험은 에볼로쿠맙 치료군에서 20%가 줄었다.

학회에서 연구를 발표한 미국 하버드의대 마크 사바틴(Marc Sabatine) 교수(브리검여성병원)는 "의료진에게 이번 결과는 큰 뉴스"라면서 "뇌졸중과 심장질환을 유의하게 줄일 수 있는 또 다른 옵션을 가지게 된 셈"이라고 강조했다.

이어 "PCSK9 억제제 옵션은 해당 고위험군을 비롯한 제2형 당뇨병 환자에서도 시장 확대를 기대할 수 있다"면서 "현재 이상지질혈증 치료제 시장에선 재발 사건의 발생을 예방하는 것뿐만아니라 1차 발생의 예방도 타깃하고 있다"고 설명했다.

그런데 이러한 성공적인 치료성적에도 불구하고 '절반의 성공'이란 꼬릿말이 붙는다. 해당 결과가 연구자들이 당초 기대했던 수준보다는 낮았다는 게 주목할 점이다.

심혈관 사망 혹은 모든 원인에 의한 사망 지표를 두고는 위약군과 유의한 차이가 없었기 때문.

이를 두고 LDL-콜레스테롤(LDL-C)의 강하효과는 '기대만큼' 컸지만, 사망 위험을 줄이는데는 '기대이하'라는 평가를 받은 것이다.

이번 FOURIER 임상은 ACC 연례학술대회에 발표되는 한편, 국제 학술지인 NEJM에도 게재됐다.

고위험군 LDL-C 70 미만 타깃 '스타틴 넘어선 유효 옵션'

FOURIER 임상에는 LDL-C 기저수치가 평균 92mg/dL인 환자들이 등록됐다. 이들은 75%가 남성으로 평균 연령은 63세였다.

평균 2.2년 동안 에볼로쿠맙 피하주사군(1만3784명)과 위약군(1만3780명)으로 분류해 결과를 따져봤는데, 유효성은 분명했다.

에볼로쿠맙 치료군에선 연구 시작시부터 48주차까지 위약군 대비 LDL-C가 평균 59% 감소했으며, LDL-C가 70 미만으로 떨어진 환자군이 87%, 25 미만 줄어든 환자가 42%를 차지했다.

심혈관질환 고위험군에서 'LDL 목표수치를 70 미만'으로 정해놓은 현행 치료 가이드라인과도 충분히 부합하는 치료 성적이었다.

"역시나 비싼 약값"…넘어야 할 문턱

FOURIER 임상이 발표되자 이에 대한 편집자 논평이 실렸다.

네덜란드 그로닝겐의대 로버트 듀랄트(Robert PF Dullaart) 교수는 일단 해당 임상 결과에 '기념비적인 임상'이란 평가를 내렸다.

다만 FOURIER 임상에서 에볼로쿠맙의 치료기간이 짧았기 때문에 섣부른 결론을 내리기엔 아직 이르다는 조건을 달았다.

듀랄트 교수는 "동맥경화성 심혈관질환 등 고위험군 환자에서 해당 PCSK9 옵션은 급성 사건 발생 후 즉시 사용하는데 있어 여전히 고민이 필요하다"면서도 "이번 FOURIER 결과는 향후 국제 가이드라인에도 반영될 것이라 생각되는데 결국 의료진의 원활한 처방을 위해서는 비용이 관건"이라고 밝혔다.

이러한 논조는 연구가 발표된 학회에서도 보여졌다. ACC 이사장인 리차드 카잘(Richard Chazal) 박사는 "해당 대규모 임상은 LDL 강하전략의 가설을 뒷받침하는 방대한 양의 데이터를 보여주고 있다"고 인정했지만 "실제 진료현장에서의 비용 효과 측면은 학술대회 등을 통해 지속적으로 논의해봐야 한다"고 밝혔다.

결국 PCSK9 옵션이 고위험군에서는 표준치료법을 넘볼 수 있으나, 상대적으로 저위험군에서는 여전히 비용 접근성에 제한이 많다는 얘기였다.

학회 관계자는 "PCSK9 억제제들의 치료비용이 엄청나게 높은 가격을 형성하고 있기 때문에, 원활한 처방을 위해 보험 적용이 가능한 수준으로 조정하는 데엔 시간이 걸릴 것"이라고 의견을 전했다.

암젠은 "환자 접근성의 문턱을 낮추기 위해 노력 중이다. 일단 뇌졸중이나 심장발작 등을 가진 치료가 적합한 환자에 레파차 치료비용을 지원해주는 계획 등을 고려하고 있다"고 전했다.

올해 초 국내 식품의약품안전처에 허가를 받은 사노피의 프랄런트는 올해 말 이와 비슷한 임상 결과를 발표할 예정이다.

한편 국내보다 시장진입이 앞선 미국에선 작년 레파차의 연간 치료비용이 1만4100달러 라이벌 품목인 프랄런트(성분명 알리로쿠맙)가 1만4600달러로 나타났다.