비급여 중심 의료기관의 부당청구 발생 시 과도한 행정처분이 개선될 전망이다.

보건복지부(장관 박능후)는 8일 이 같은 내용을 골자로 한 건강보험법 시행령 및 시행규칙 개정안을 9일부터 3월 21일까지 입법예고 한다고 밝혔다.

이번 개정안은 요양기관 및 의료급여기관의 행정처분 집행 과정에서 나타난 문제점을 개선하기 위한 조치로 연구용역과 관련단체 의견수렴을 거쳐 마련됐다.

우선, 행정처분 기준표가 대폭 개선된다.

월평균 부당금액 구간을 현행 7개에서 13개로 세분화해 동일 구간 내 최고와 최저 금액간 비율 4.4배에서 2배로 축소했다.

보건소 등 공공의료기관에만 차별적으로 적용한 처분기준을 폐지하고, 모든 요양기관에 동일 처분기준을 적용한다.

불합리한 부당비율 산식도 조정했다.

업무정지 일수 등 처분양형을 결정하는 주요 요소인 부당비율 산정 시 모든 부당금액을 모수에도 반영하도록 조정해 부당비율이 100% 초과하지 않도록 했다.

현행 부당비율 산식은 총부당금액/요양급여비용 총액*100으로 비급여 중심 의료기관의 경우, 요양급여 총액이 적다보니 작은 부당금액이 발생해도 부당비율 수치가 높아질 수밖에 없는 구조인 셈이다.

또한 행정처분 가중처분 대상을 명확히 했다.

가중처분 취지에 맞게 행정처분일 이후 발생한 위반행위에 한해 가중처분을 적용하도록 대상을 명시했다.

더불어 요양기관 고의 또는 중대 과실없이 불가항력적인 사유로 부당청구 발생 또는 부당청구 자진신고 시 처분면제 등 감경범위를 확대했다.

행정청 내부지침으로 운영하던 행정처분 감경기준과 의료법상 면허자격정지 및 형법상 고발대상 거짓청구 판단기준 등을 고시로 상향시켰다.

보험평가과(과장 이재란) 관계자는 "입법기간 동안 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정"이라면서 "3월 21일까지 보험평가과, 기초의료보장과로 의견을 제출하면 된다"고 말했다.