개원의가 반드시 숙지해야 할 '유비무환' 매뉴얼①

서울시의사회 종합민원실, 다빈도 상담 사례 정리해 배포

최근 고용노동부의 근로기준법 현장 점검이나 손해보험사의 고소·고발전 등으로 개원가가 바람 잘날 없는 가운데 서울시의사회가 진료실에서 주의해야할 사항을 선별, 공개해 관심을 끌고 있다.

간호조무사의 조제행위, 보호자 대리처방 가능 여부, 전자차트 보관법 등 의사회 종합민원실에 접수된 민감한 사항을 총망라해 좋은 호평을 얻고 있다.

특히 간호조무사의 업무 범위 Q&A는 최근 손해보험사가 자동차보험을 취급하는 의료기관을 대상으로 간호조무사의 의약품 조제행위를 문제삼아 진료비 반환을 요구하고, 고소·고발까지 제기하는 사례가 발생하고 있어 관심깊게 볼만한 대목이다.

두편에 걸쳐 서울시의사회 종합민원실이 수집한 다빈도 진료실 민원 사례를 토대로 주의 사항과 해결책을 정리했다.

1. 병의원 발급 서류에 대한 Q&A

보험회사 등이 소견서 발급을 요구할 경우 응해야 하는지?

원칙적으로 소견서 대신 일반진단서를 발급해야 하지만 소견서를 원하면 발급해 줘야 한다. 다만 병명이 들어간 소견서는 법적으로 진단서와 동일한 효과를 가지기에 발급비용은 진단서에 준한다.

친족 및 환자가 위임한 제3자 대리인(보험회사 직원 등)이 소견서 발급을 요구하면 소견서 비용을 받아도 되는지?

환자와 신청자의 신분증 사본과 위임내용이 명시된 위임장(친족일 경우 친족관계임을 증명하는 서류) 및 동의서 등 지참시 발급해야 하고, 비용은 진단서에 준해 받으면 된다.

소견서와 진료의뢰서(요양급여의뢰서)의 법적 효력의 차이점은?

소견서는 환자진료에 다른 의사가 참고할 수 있도록 진료한 의사가 소견을 작성한 서류이고, 진료의뢰서는 종합전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때 사용하는 서식을 말한다.

2. 간호조무사 업무에 대한 Q&A

간호조무사의 조제행위는 가능한지 여부?

의사가 간호사 또는 간호조무사로 하여금 의약품을 배합해 약재를 만드는 경우 의사가 직접 의약품을 조제했다고 평가하기 위해서는 의사가 실제로 간호사 등의 조제행위에 대해 구체적이고 즉각적인 지휘감독을 했거나 적어도 의료기관의 규모나 입원환자의 수, 조제실의 위치, 사용되는 의약품의 종류와 효능 등에 비춰 그러한 지휘감독이 실질적으로 가능해야 한다.

또한 의사의 환자에 대한 복약지도도 제대로 이뤄져야 한다.

간호조무사가 의사의 지도 아래 환자에게 주사행위 및 드레싱, 단순채혈행위를 할 수 있는지 여부?

현행법상 간호조무사의 진료보조 행위에 대해 구체적인 명시는 되어 있지 않지만 의사의 지시에 따라 진료보조에 관한 업무에 종사할 수 있음으로 다른 면허자의 업무 영역에 속하지 않는 업무로서 의사의 구체적인 지시나 지도를 받아 행할 수 있는 주사행위 및 드레싱, 단순채혈 행위 등은 가능하다.

3. 근로계약서 작성에 관한 안내

의원급 의료기관에서 근로계약서 없이 구두 계약하는 사례가 많은데 이것도 위반인가?

근로기준법에 따라 의원급 의료기관에서도 근로자수와 상관없이 반드시 근로계약서를 작성해야 한다. 또한 근로계약서에는 임금과 소정 근로시간, 휴일과 연차 휴가, 근로조건에 대해 명시해야 한다. '주 45시간 이상 근무' 등 근로기준법을 어긋난 계약 자체는 무효로 처리된다.

4. 병원내 진료방해환자에 대한 적용죄목에 대한 Q&A

각 진료방해상황에 따른 적용죄목이 무엇이 있는지?

업무방해죄, 주거침입죄, 퇴거불응죄, 모욕죄와 명예훼손죄(욕설, 비방시), 손괴죄(병원기물 파손시), 폭행죄 및 상해죄(물리적 행사 및 위협을 가한 경우).

적용죄목을 적용하기 위해서는 증거가 필요한가?

병원 내 CCTV는 기본으로 설치하면 좋으며 CCTV가 없어도 간호사나 환자 등 목격자가 있으면 증거로 활용 가능하다.

진료방해환자가 있으면 어떻게 대처해야 하나?

112신고 후 경찰이 오는 동안 증거 자료를 확보(사진촬영, 녹음, CCTV 등)하고 경찰관에게 상기 항목 중 맞는 사항을 골라 '이 사람을 고소한다'는 의사를 정확히 밝힌 후 진료가 끝나고 경찰서에 방문해 경찰관에게 수사 협조 및 피해자 조사 협조에 응하면 된다.

사건은 검사 및 판사의 판단 아래 결정되며 이르면 1개월 이내에도 결론이 날 수 있다. (고소시 경찰서 방문은 약 1~2회 정도)

5. 의료기관 전자차트 보관에 관한 안내

의료기관에서 전자차트에 전자서명을 한 경우 보관한 것이 서류에 서명 후 보관하는 것과 같이 인정되는지?

의료인은 진료기록부 등을 작성 서명 후 보관하거나 전자서명법에 따라 전자서명이 기재된 전자문서에 한해 작성 보관할 수 있도록 허용하고 있다.

6. 환자가 동일 2회 이상 방문시 진찰료 산정 관련 안내

환자가 동일 2회 이상 방문시 즉 오전에 진료를 본 환자가 오후에 다른 증상으로 다시 내원하면 각각 진찰료 산정이 가능한지 여부?

이 때에는 각각 진찰료 산정이 가능하며, 처방전은 환자 상태에 따라 각각 발행하고 요양급여비용명세서는 한 장에 작성해 청구 가능하다. 다만 진료상 일정 계획에 의해 1일 2회 이상 내원해 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 진찰료는 1회 산정할 수 있다.

7. 보호자대리처방에 관한 안내

어떨 때 보호자 대리처방이 가능한지 여부?

환자가 의료기관에서 의사로부터 최초 진찰을 받고 만성질환 등으로 동일 상병치료를 위해 반복적인 의약품 투약이 필요로 함에도 불구하고 만성질환자, 노약자, 영아, 거동 불편자, 도서 산간벽지인, 기타 특수한 사유로 인하여 환자가 직접 의료기관을 내원하지 못해 보호자가 내원할 경우 보호자 대리처방이 가능하며 이 경우 진찰료의 50%를 인정한다.

다만, 재진 환자라 할지라도 동일 상병이 아닌 다른 상병으로 처방하면 직접 진찰에 의한 처방전을 교부해야 한다.

8. 근육내신경자극요법(IMS)치료에 관한 안내

무릎관절증으로 근육내신경자극요법(IMS)치료 시 건강보험 적용이 되는지 여부?

IMS는 통증치료를 목적으로 의료용 침을 사지근육에 자입해 약 15분 동안 전기자극하는 행위로, 2008년 7월 25일까지 건강보험심사평가원에 요양급여결정 신청한 기관에서 시술한 경우만 비급여 징수가 가능하다.

신의료기술 등의 안전성 및 유효성을 검증하는 별도의 평가체계가 마련(의료법 제53조, ’07.4.28)됨에 따라 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정으로 2008년 7월 26일부터는 신의료기술평가 절차를 거쳐야 결정신청이 가능하지만 현재 보건연은 법적 절차 진행을 이유로 심의 보류 및 평가신청 반려해 새로 개설한 기관 등은 결정신청을 할 수 없다.

9. 건강보험공단 현지확인에 관한 안내

건강보험공단 현지확인을 거부해도 되는지 여부?

건강보험공단의 '현지확인'은 보건복지부의 '현지조사'와 근본적으로 다른 행위로 건강보험재정 절감을 목적으로 의료기관의 진료비 부당청구 여부에 대한 사실관계를 확인하기 위하여 나오는 것으로 반드시 조사를 받는 대상자로부터 동의를 구해야 하며 이러한 절차를 거치지 않을 경우 현지확인을 거부할 수 있다.

건강보험공단 현지확인이나 현지조사(실사) 시 사실확인서에 서명해주어야 하는지 여부?

건강보험공단 현지확인이나 보건복지부 현지조사를 받은 후 조사자의 협박이나 회유가 있더라도 부당사실에 대하여 인정할 수 없다면 사실확인서에 서명하지 말아야 하며 서명을 하면 향후 소송에서 불리하게 적용된다.