|2분기 심평원 심사사례②|

환자에게 중추신경계 질환을 의심할만한 증상이 보이지 않았을때 자기공명영상(MRI)을 촬영하면 급여를 인정받을 수 없다.

이럴 때는 환자에게 비급여로 MRI 비용을 모두 받아야 한다.

건강보험심사평가원이 최근 공개한 2분기 심사사례를 통해 '두경부 MRI' 심사 내용 3건을 공개했다. 이 중 2건은 급여를 인정받지 못했다.

핵심은 MRI 촬영을 할 때 환자가 보인 증상에서 '중추신경계 질환'을 의심할만한 여지가 있었냐 여부다.

평소 저혈압과 실신으로 치료를 받던 44세 여성 환자는 수면상태에 빠지려는 경향이 심한 의식 단계(drowsy mental) 상태로 병원 응급실을 찾았다.

응급실 기록지에 따르면 이 환자는 병원에 오기 전 수면제 2알을 먹은 상태였고 술은 먹지 않았다. 눈에 초점이 없고, 헛구역질을 여러번 했다.

심평원은 환자상태, 진료내역 등을 봤을 때 중추신경계 급여대상 질환을 의심할만한 신경학적 소견이 확인되지 않았기 때문에 급여로 인정하지 않았다.

MRI 세부산정 기준에 의하면 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않으면 비급여한다.

중추신경계 급여대상 질환에는 원발성 암(뇌종양, 두경부암), 전이성 암(뇌), 두개강내 양성종양(대뇌낭종 포함), 뇌혈관질환(뇌경색, 만성기 두개강내출혈, 뇌지주막하출혈, 모야모야병 등), 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등이 있다.

심평원은 머리가 멍해지고 쓰러질 것 같아 응급실을 찾은 39세 남성 환자에게 실시한 MRI에도 같은 이유로 급여를 인정하지 않았다.

이 환자는 최근 스트레스로 소주를 하루에 2병씩 마셨다. 운전 중 불안하고 숨쉬기 힘들며, 멍해지고 쓰러질 것 같아서 응급실을 찾았다.

과거 비슷한 증상으로 응급실을 찾은 적이 있었는데, 당시 CT 촬영을 했을 때 문제가 없다는 진단을 받았다. 당뇨병과 고혈압 병력은 없었다.

반면, 1주일 전부터 복시, 시력장애, 두통(dull headache) 때문에 신경외과로 내원한 환자에게 실시한 뇌 MRA는 급여가 인정됐다.

심평원은 "고혈압 및 당뇨병을 갖고 있던 환자로 주 증상을 비교한 결과 시신경 및 안구운동에 관여하는 중추신경계 질환이 의심된다"고 설명했다.