|척추수술 종별 심사조정률 분석|

건강보험심사평가원이 선별 집중심사로 진행하고 있는 척추수술에 대한 심사조정률(진료비삭감률)이 다시 상승하고 있는 것으로 나타났다.

특히 병원급과 의원급은 척추수술의 5건 중 1건 이상은 심사조정, 이른바 '삭감'이 되고 있는 것으로 드러났다.

메디칼타임즈가 20일 심평원으로부터 '최근 3년간 척추수술 종별 심사조정률 분석자료'를 받아 분석한 결과 2014년 상반기 심사조정률은 15.9%에 이르는 것으로 나타났다.

자료를 분석한 결과 2013년 척추수술에 대한 심사조정률(12.9%)은 2012년(13.1%)에 비해 소폭 감소한 경향을 보였지만, 올해 상반기 들어 다시 높아지고 있는 것으로 파악됐다.

종별로 살펴보면 병원급과 의원급의 심사조정률 증가가 두드러졌다.

병원급의 경우 2012년 19.4%에 육박했던 심사조정률은 2013년 16.3%로 다소 감소했지만 2014년 상반기 다시 급증해 22.4%까지 치솟았다.

의원급도 병원급과 마찬가지로 2012년 18.6%의 심사조정률을 기록하다 2013년 13.5%로 감소했지만 2014년 상반기 21.5%라는 높은 심사조정률을 기록했다.

이와 달리 상급종합병원의 심사조정률은 2012년 2.6% ▲2013년 2.9% ▲2014년 3.5%로 매년 조금씩 상승했다.

반면 종합병원급의 경우는 2012년 6.8%를 기록하다 2013년 13%로 심사조정률이 2배 이상 증가했지만 2014년 상반기에는 9.6%로 다시 감소하는 경향을 보였다.

"척추수술 심사조정의 원인은 과잉수술"

척추수술 심사조정률 상승에 일선 의료기관들은 불만을 감추지 못하고 있다.

의료계 사이에서 전문의보다는 심평원 보험기준에 맞춰 수술하는 의사라는 말이 더 익숙하다는 말까지 나오고 있다는 것이다.

신경외과의사회 김도형 보험이사는 "경쟁이 치열한 개원가에서 의사간 흑색선전은 환자들에게 혼란을 가중시킨다"며 "억제책으로 심사 잣대를 엄격하게 들이대다 보니 경쟁이 더 치열해져 과잉진료가 나오게 되는 과정이 반복된다"고 지적했다.

이러한 우려에 심평원은 여러 가지 심사조정의 이유가 있겠지만 척추수술 전 '보존요법'을 실시하지 않은 사례, 즉 과잉수술로 인한 심사조정건수가 가장 많다고 설명했다.

심평원 진료비 심사지침에 따르면 디스크로 진단되면 6~12주 물리치료·약물투여 등의 보존요법을 한 뒤에도 효과가 없을 때 수술을 할 수 있다.

심평원 심사부 관계자는 "심사조정을 했을 때 가장 큰 사유로 꼽히는 것은 약물이나 물리치료 등 보존요법을 실시하지 않은 채 바로 수술을 하는 경우"라며 "단순한 디스크 제거술은 보존요법을 하지 않아 조정이 되는 것이 가장 많고, 경피적 수술 보존요법을 하지 않아 조정이 되는 사례도 적지 않다"고 밝혔다.

이어 "디스크 제거술의 경우 단순히 디스크만 제거해도 되는 사례가 많은데 고정술까지 하는 경우가 있다. 이는 심사조정 대상이 된다"며 "결국 척추수술 심사조정의 가장 큰 잣대는 보존요법을 했느냐와 고정술을 과잉했느냐가 될 것"이라고 말했다.

또한 심평원은 심사조정률이 가장 높은 병원급에 경우는 척추수술을 집중적으로 하는 전문병원들이 병원급에 포함됐기 때문이라는 설명이다.

그는 "병원급의 심사조정률이 가장 큰 이유는 척추수술 등을 주로 하는 전문병원들이 병원급에 포함됐기 때문"이라며 "의원급의 경우 보존요법 실시하지 않아 심사조정되는 사례가 많은데 이 점을 염두해 둬야 한다"고 덧붙였다.