수도권에서 요양병원을 운영 중인 A 원장은 최근 건강보험심사평가원에 폐렴 환자 치료에 따른 진료비를 청구했지만 심사에 따른 조정, 이른바 삭감 통보를 받았다.

주로 만성질환자를 치료하는 요양병원의 입원대상 환자가 아니라는 이유에서다.

이처럼 최근 요양병원에서의 폐렴 및 패혈증 치료에 따른 삭감이 빈번하게 이뤄지고 있어 일선 요양병원의 불만이 커지고 있는 것으로 나타났다.

18일 심평원에 따르면 현행 요양병원의 수가제도는 환자군을 대분류로 7개, 중분류로 총 15개 군으로 나눠 일당정액제로 구성돼 있다.

하지만 6일 이내 퇴원하는 경우나 폐렴과 패혈증의 경우는 행위별로 청구할 수 있게 돼 있다.

이는 급성기적 치료를 할 경우에는 일당정액제로는 충분히 치료할 수 없기 때문에 행위별로 청구할 수 있게 한 것.

그러나 일선 요양병원들은 폐렴이나 패혈증 환자를 치료할 경우 심평원으로부터 주 입원대상이 아니라는 이유로 삭감이 빈번하게 발생되고 있다고 주장하고 있다.

지방의 B 요양병원 원장은 "요양시설에 입소 중인 노인이 고열과 기침 등의 소견을 보여 촉탁의가 있는 요양병원 외래를 방문했다 검사를 통해 폐렴이 확인돼 입원 조치해 치료를 시행했다"며 "그리고 환자는 2~3주 치료를 통해 호전돼 다시 요양시설로 돌아갔다"고 설명했다.

이어 "한 달 후 진료비 수가를 심평원에 청구했는데 폐렴을 인정하지 않고 환자군도 신체기능저하군으로 판정했다"며 "이는 요양병원의 입원대상 환자가 아니라는 뜻으로 삭감을 결정한 것"이라고 말했다.

또 다른 C 요양병원 원장은 "상급종합병원에서 폐렴을 치료하다 호전이 돼 본인부담 비용 등을 고려해 요양병원에서 상태회복을 원해 입원을 한 환자가 있었다"며 "폐렴이 완치되진 않았지만 상태는 안정적이라 항생제 치료만 하면 완치가 가능하다는 말만 듣고 환자를 입원시켰다"고 설명했다.

그는 "입원 후 1주일간의 치료를 통해 환자는 회복됐지만 심평원은 폐렴을 가지고 입원했기 때문에 진료비를 인정할 수 없다고 밝혔다"며 "병원으로서는 환자를 위해 적극적으로 치료했지만 돌아온 것은 삭감과 병원의 비용부담이였다"고 호소했다.

"폐렴 치료 시 삭감? 전건 자문 통해 결정"

요양병원들의 주장에 심평원은 요양병원에서의 폐렴 및 패혈증 치료는 전건 자문을 통해 심사를 하고 있다고 해명했다.

심사위원들의 의견을 토대로 현미경 심사를 진행하고 있다는 것이다.

심평원 관계자는 "요양병원에서 진료한 폐렴 및 패혈증은 행위별 수가로 인정하고 있다"며 "최근 들어 요양병원에서의 폐렴 및 패혈증 진료에 따른 청구가 급증하는 상황으로, 진료에 따른 항생제 치료 부분은 모두 심사위원의 자문을 받아 심사하고 있다"고 밝혔다.

그는 "요양병원 진료 대상이 아니라고 무턱대고 심사 조정하는 것이 아니다"라며 "폐렴의 경우 2주 정도의 치료기간을 설정하는데 3~4주 동안 폐렴이라는 이유로 환자를 데리고 있는 경우가 있다"고 지적했다.

요양병원에서의 폐렴 및 패혈증의 항생제 치료 시 적합한 항생제를 사용하지 않아 심사 조정되는 사례가 적지 않다고 설명했다.

이 관계자는 "청구현황을 분석하면 만성호흡기 질환을 폐렴으로 청구하는 사례도 있다"며 "요양병원에 감염내과 전문의가 근무하는 경우는 적다. 즉 폐렴 및 패혈증을 제대로 치료할 수 있는 요양병원이 드물다는 뜻"이라고 지적했다.

그는 "특히 항생제는 약제감수성검사를 해서 내성이 생긴 항생제는 사용하지 못하도록 고시로 규정하고 있는데, 요양병원뿐 아니라 종합병원도 마찬가지"라며 "요양병원 일부는 폐렴이 심하면 급성기 병원으로 전원해야 하지만 환자를 요양병원에 입원시켜놓고 부적합한 항생제를 사용하는 사례가 많다. 이 부분에 대한 인식이 부족하다"고 덧붙였다.