#. "금융감독원에서 시력 개선을 위한 목적으로 렌즈를 삽입한 수술은 보상할 수 없습니다."

올해 초, 동네 안과의원에서 백내장 진단 후 수술을 받은 후 실손의료보험사에 보험금을 청구한 환자 A씨가 보험사로부터 들은 답이다.

A씨는 "백내장 재발 방지를 위해 수정체를 제거하고, 인공수정체로 대체해야 한다는 의사 진단에 따라 백내장 수술을 했다. 금감원 지침이라는 핑계를 대며 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다"며 한국소비자원의 문을 두드렸다.

소비자원은 "보험 약관상 보험금 지급 대상에 포함될 뿐만 아니라 명확하게 면책하는 약관조항이 없으므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 보험금을 지급하라"고 보험사에 권고했다.

소비자원 결정에 따라 A씨는 백내장 수술비 300만원의 90%인 270만원을 받을 수 있었다.

실손보험을 둘러싼 보험사와 의료계의 대립 사이에서 "실손보험은 차라리 없는 게 낫겠다"라는 목소리까지 나오고 있다.

시민사회단체 건강세상네트워크는 24일 서울 혜화아트센터에서 '민간의료보험의 실태와 문제점'을 주제로 포럼을 개최했다.

앞선 사례는 패널로 참여한 소비자원 김경례 의료팀장이 소개한 사례다.

20여년 전 B형간염 보균자였다는 사실만으로 보험금 지급 거절 및 계약을 해지 처리한 보험사도 있었다.

김 팀장은 "비급여 때문에 실손보험에 가입하는데 차라리 보험료로 들어가는 돈으로 적금 드는 게 더 이롭다는 이야기가 나올 정도"라며 "피해사례들을 보면 실손보험의 취지에 어긋나는 사례가 많이 있다"고 지적했다.

이어 "대부분 보험설계사들이 보험 가입 전에는 모든 게 된다는 식의 현혹되는 정보를 주고 막상 보험금을 신청하면 어떤 이유를 들어서라도 지급을 안하려고 한다"고 설명했다.

인도주의실천의사협의회 정형준 정책국장은 "실손보험과 병원자본이 서로를 강화시켜주는 상황에서 실손보험을 통제하거나 없애는 것이 대안"이라고까지 했다.

실손보험 제도의 주요 이해관계자인 보험사, 가입자, 공급자 중 보험사의 도덕적 해이가 가장 심하다는 주장도 나왔다.

한국보건사회연구원 신현웅 연구기획조정실장은 "손해가 나면 가입자가 많이 이용했으니 보험료를 올려서 충당해야 한다는 논리를 내세우는 보험사의 도덕적 해이가 큰 문제"라고 꼬집었다.

그렇다면 민간의료보험에 가입해 건강해지려면 어떻게 해야 할까. 포럼 참석자들은 실손보험이 건강보험에서 보장하는 급여 부분을 침범해서는 안된다는 전제를 명확히 했다.

김 팀장은 "건강보험에서 급여가 되는 항목을 실손보험에서 지급하는 것은 문제가 있다"며 "장기입원 등 도덕적 해이를 조장하는 원인"이라고 말했다.

정 국장도 "실손보험은 법정본인부담금 부분까지는 침범하지 못하게, 비급여 부분에만 한정해야 한다"고 거들었다.

실손보험사의 불투명한 회계를 지적하며 사회적 공헌을 해야 한다는 대안도 나왔다.

#i3#신현웅 실장이 지난 4월 발표한 건강보험과 민간보험의 상호 영향분석 및 제도 개선 방안을 보면 정부의 보장성 강화 정책에 따라 실손보험의 급여비 규모가 줄어 실손보험의 반사이익 발생했다.

신 실장은 "실손보험사는 회계나 손해율 처리가 불투명한데다 건강보험 혜택을 받고 있기 때문에 사회 공헌을 할 필요가 있다"며 "일례로 재난적 의료비지원사업이 올해로 끝나는데 효과가 있고 호응도 있는 만큼 실손보험사들이 재원 기부 등의 방법으로 사회에 기여하는 방법이 있다"고 제안했다.

대한의사협회 서인석 보험이사는 보험상품 판매에서 발생하는 정보의 비대칭성을 지목했다.

서 이사는 "하지정맥류, 백내장 수술 등은 환자 상태에 따라 수술 방법이 정해지는 단순히 비급여는 외모개선 목적이라고 한다면 의료행태를 왜곡하고 실손보험 가입자의 권리를 침해해 피해는 환자가 보게 된다"고 비판했다.

이어 "의사도 건강보험 청구 시 상병코드를 입력할 때 어려움을 겪는데 비전문가인 가입자는 상병명 자체를 일일이 파악하기 어렵다"며 "상품 가입 전 다빈도 민원사례를 충분히 설명하고, 설명하지 않으면 불완전 판매에 대한 규제를 해야 한다"고 주장했다.

또 "실손의료보험은 보장성을 확실하게 올리고 선택적 영역에 대한 것만 해야 한다"며 "정보의 비대칭으로 실손보험 가입자의 권리를 침해하는 일이 없도록 의료전문가가 적극 개입해야 한다"고 강조했다.