실손의료보험 문제점을 이야기하라고 하면 가장 먼저 꼽히는 게 환자와 의료기관, 그리고 보험사의 '도덕적 해이'다.

정부는 도덕적 해이를 막기 위한 방책으로 보험상품구조 개선, 실손보험 단독형 활성화, 보험료 차등제, 비급여 관리 등 4개의 큰 틀 안에서 제도를 바꾸려고 한다.

의료계는 도덕적 잣대보다 보험사에 의무를 부여하는 등 제도 합리화를 위한 방책을 찾아야 한다고 주장하고 있지만 실손의료보험 제도 개선의 주무부서인 금융위원회는 큰 틀은 바뀌지 않을 것이라고 했다.

한국계리학회와 보험연구원은 28일 오후 서울 상공회의소에서 실손의료보험 제도개선 공청회를 열었다.

실손보험의 문제점으로는 의료기관과 환자의 도덕적 해이 확산, 보험사 손해율의 지속적 상승, 실손보험을 포함한 패키지 상품 판매로 지목됐다. 해결책으로는 '비급여 관리'가 주요 화두였다.

대한의사협회 서인석 보험이사는 의료기관과 환자를 겨냥해 도덕적 잣대를 들이대면 제도 개선을 기대할 수 없다고 비관했다.

서 이사는 "실손보험 제도 도입 이후 수많은 시간이 지났지만 실손보험사에 대한 상품 개선은 얼마나 진행됐는지 모르겠다. 인터넷 검색하면 실손보험 가입에 관한 광고가 여전히 흔하다"며 "보험비를 내고, 돈을 받는 보험사의 의무가 먼저 개선돼야 한다"고 운을 뗐다.

그러면서 "비급여를 표준화하자고 하는데 16개 실손보험사의 순수익률을 표준화하자고 하면 할 수 있을까"라고 반문하며 "비급여 때문에 국민건강이 어렵다고 이야기하는데 실손보험 가입자 혜택을 줄이고 의료기관 가격을 통제하면 이득을 결국 보험사 수익이 올라가는 것"이라고 지적했다.

도덕적 해이 문제는 극히 일부 기관과 환자의 문제라고 했다.

서 이사는 "문제를 일으키는 환자와 의료기관은 극히 일부"라며 "극히 일부를 갖고 전체 의료기관의 비급여를 통제하는 것은 난센스"라고 고개를 저었다.

이어 "도덕적 잣대로는 제도 개선이 절대 안 된다. 시스템에 속한 멤버는 자기 이득을 위해서 움직이게 돼 있다"며 "제도를 합리화하고 각자에 대한 의무를 부여해야 한다. 살림이 어려우면 외부에서 수입을 늘리는 방법을 고민하는 좋지만 내부 살림도 통제해야 한다"고 주장했다.

보건복지부도 서 이사의 주장에 힘을 실었다. 실손보험 심사를 건강보험심사평가원이 위탁할 수 없다고 선을 분명히 그으며 보험사 손해율을 객관화해야 한다고 주장했다.

복지부 이창준 보험정책과장은 "건강보험 보장성 확대를 짧은 기간에 달성해나가려다 보니 의료서비스를 제공하는 기관의 94% 이상이 민간 의료기관"이라며 "공적으로 이들을 통제하다 보니 갈등이 일어나고 있다. 비급여를 제대로 관리하려면 이런 부분들을 먼저 해결해야 한다"고 말했다.

즉, 적정한 수가 보상을 통해 급여가 제대로 작동될 수 있도록 하는 게 우선이라는 것.

그는 "비급여는 시장에 맡겨뒀었는데 앞으로 환자 알 권리 차원에서 표준화하고, 실태조사를 하도록 법적 근거가 마련됐다"며 "단계적 확대가 필요하다. 가격 공개, 실태조사, 진료비 명세서 세분화 등을 진행하면 다른 부분에도 영향을 미칠 것이다. 몇 년에 걸쳐 진행될 사항"이라고 설명했다.

실손보험 심사를 심평원에 위탁해야 한다는 목소리에 대해서는 불가능하다고 선을 그으며 보험사에 대해 쓴소리도 했다.

이 과장은 심평원은 건강보험료를 운영되는 공적보험기구인데다 심사의 객관성, 투명성 부분에 대해서도 부족한 면이 많다"며 "복지부 입장에서는 민간보험의 진료비 심사를 심평원이 맡는 것은 반대"라고 못 박았다.

그러면서 "민간보험협회에서 자체적인 심사기구를 만들어서 운영하는 게 맞는다고 생각한다"며 "보험사의 손해율이 적정한지, 객관성이 있는지에 대한 논란이 있는데 공감할 수 있도록 검증하는 시스템이 만들어져야 한다"고 덧붙였다.

실손보험 제도개선의 주무부처인 금융위원회는 크게 설정한 상품구조 개선, 보험료 차등제, 비급여 관리 방향으로 개선해 나갈 것임을 다졌다. 착한실손이라는 큰 프레임을 뒷받침하기 위한 인프라가 '비급여 관리'라는 게 금융위의 관점이다.

금융위 손주형 보험과장은 "실손의료보험 문제는 소비자 입장에서 보는 게 맞다"며 "보험사-의료기관, 보험사-소비자라는 이원적 관점보다는 일부 의료쇼핑 환자 및 악성 소비자, 의료기관-다수의 소비자 프레임이 맞지 않을까"라고 반문했다.

또 "복지부가 국민 의료비 부담 경감을 위해 보장성을 확대해 왔다고는 하지만 제자리걸음"이라고 꼬집으며 "비급여 부분 통제와 실손보험 관리는 국민의료비 부담 경감 차원에서 같이 생각해야 할 문제"라고 강조했다.