처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

창원 지역 원장님이라면 다음의 선별집중 심사 항목을 꼭 신경 쓰셔야 합니다.

건강보험심사평가원 창원지원에서 병의원 집중 심사 항목으로 향정신성의약품 장기처방 (31일 이상, 경구투여 원외처방 약제)를 지목했습니다.

심평원은 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정합니다.

1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며 ▲말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 ▲선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능합니다. (Triazolam, Chloral hydrate, Zolpidem 10mg은 별도 기준)

다음으로 척추수술도 주의가 요망됩니다.

대상은 척추수술 (자44~자49-2)까지로 ▲경피적척추성형술(Vertebroplasty) ▲경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) ▲인공디스크를 이용한 추간판전치환술(경추 추간판전치환술/요추 추간판전치환술) ▲척추경나사를 이용한 척추고정술이 포함됩니다.

이달부터 프로포폴 주사제가 전신마취의 유도 및 유지, 수술 및 진단시 의식하 진정 외에는 모두 전액 환자가 부담하는 것으로 복지부가 고시를 변경했으니 주의해 주세요.

전신마취의 유도 및 유지는 ▲30분 초과 2시간 이내의 마취를 요하는 수술 ▲마취유도 목적으로 150mg/ 15ml/Amp 1개 투여 시 ▲개심술의 마취시 Fentanyl citrate을 주마취제로, Propofol을 보조마취제로 병용 투여하는 경우에는 Propofol을 4mg/kg/hr 이내로 인정합니다.

또 뇌질환, 심장질환, 신장질환, 장기이식 시술환자, 간기능 이상환자, 간질환의 기왕력이 있는 환자에게 마취유도 및 유지목적으로 사용한 경우로서 ▲마취유지시 최초 10분간은 10mg/kg/hr ▲추가 10분간은 8mg/kg/hr ▲그 이후는 6mg/kg/hr 용량의 범위 내에서 투여 시 인정합니다.

수술 및 진단시 의식하 진정(1%만 해당)이나 내시경 검사 및 시술시 진정(단, 진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준의 급여인정 범위에 한함)도 포함됐습니다.

자 다음은 유전자형이 바뀐 환자와 관련한 최근 소발디정 심사 사례입니다.

67세 남성은 2009년 시행한 유전자형 검사결과 C형간염 유전자형을 1b로 진단받아 Peginteferon alfa-2a 1회 투여했으나 절대호중구수 저하로 치료 중단했습니다.

이후 2015년 11월, 2016년 6월 유전자형 재검사 결과 2a로 확인돼 2016년 7월부터 Sofosbuvir 경구제(품명: 소발디정)와 Ribavirin(품명: 바이라미드캅셀 등) 병용 투여를 시작했습니다.

Sofosbuvir 경구제(품명: 소발디정)의 해당 청구 당시 급여기준은 성인의 유전자형 1b형을 제외한 1형 만성 C형 간염 환자는 Sofosbuvir, Ribavirin, Peginteferon alfa를 병용해 12주간 요양급여를 인정하고, 유전자형 2형 환자에서는 Sofosbuvir, Ribavirin을 병용하여 12주간 요양급여를 인정합니다.

교과서에 따르면 C형간염 유전자형은 항바이러스 치료반응을 예측하는 중요한 인자로 치료 전 반드시 검사해야 하고, 유전자형 오류(genotype error)는 5~8%, 유전자아형 오류(subgenotype error)는 15~20% 정도 발생합니다.

통상적으로 동일 환자에서 C형간염 유전자형은 재감염이 되지 않는 한 변하지 않으나 경미한 유전자변이(Quasispecies)는 일어날 수 있다고 알려져 있습니다.

관련 학회는 동 건의 경우 한 개 이상의 유전자형에 감염(mixed infection) 됐을 가능성이 있으며, 표준 유전자형 검사는 우세형(dominant strain)만을 검출하므로 2009년 당시 우세형인 1b 유전자형이 검출됐고, 1b에 대한 치료 후 2016년 재검사에서 잔존해있던 2a 유전자형이 우세형으로 검출됐을 것이라는 의견입니다.

또한 유전자형 중복감염은 전체 C형감염의 5~25.3%에서 보고되며, 이에 대한 표준 치료법은 현재 정해진 바가 없다고 합니다.

따라서 이와 같은 경우 2009년 시행한 유전자형 검사결과(1b)와 2015년 검사결과(2a)가 상이해 2016년 유전자형 재검사를 시행했고, 재검사결과 유전자형이 2a로 확인됨에 따라 Sofosbuvir 경구제와 Ribavirin 병용투여를 시행한 것은 적절한 진료 과정으로 판단되므로 급여를 인정했습니다.