하반기부터 비급여인 상급종합병원과 종합병원 2인실이 14만원대와 12만원대로 급여화된다.

상급종합병원과 종합병원 2인실 환자 본인부담은 50%와 40%로 비급여를 유지하는 중소병원과 의원급 2인실과 본인부담 역전현상이 불가피할 것으로 예상된다.

보건복지부는 8일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 '상급종합병원과 종합병원 2인실과 3인실 건강보험 적용 방안'을 의결안건으로 상정했다.

이번 상급병실 급여화는 문케어로 불리는 건강보험 보장성 강화 후속조치로 풀이된다.

개선방안은 의료단체와 상급종합병원 기획조정실장협의체, 학계 및 시민단체, 건정심 소위원회 등을 거쳐 마련됐다.

건강보험 적용방안은 4인실 입원료를 기준으로 3인실은 120%, 2인실은 상급종합병원 160%, 종합병원 150%로 책정했다.

입원료 가격은 상급종합병원(간호 2등급 기준) 2인실 14만 7900원, 3인실 11만 920원이다.

종합병원(간호 2등급 기준)은 2인실 12만 1640원, 3인실 9만 7310원이다.

현재 상급종합병원 평균 2인실 관행수가는 22만원대, 종합병원은 12만원대로 조사됐다.

대형병원 쏠림 방지를 위해 환자 본인부담률은 종별 상향 조정했다.

상급종합병원 2인실은 50%, 3인실은 40%이며, 종합병원의 경우 2인실은 40%, 3인실은 30%로 정했다.

이를 적용하면, 상급종합병원 2인실 본인부담은 7만 3950원이고 종합병원 2인실 본인부담은 4만 8656원이다.

비급여인 10만원 내외 병원과 의원급 2인실과 비교하면 실제 환자 본인부담이 현격이 낮아진 셈이다.

복지부는 상급병실 비급여 3690억원 중 급여화로 2493억원이 사용될 것으로 전망했다.

남은 손실액 1197억원(상급종합병원 970억원, 종합병원 227억원)은 보상한다는 방침이다.

중증환자 진료와 관련된 병실과 수술, 처치 수가 이전과 신생아 및 특수병상, 인력 확충 수가 인상 그리고 중증 및 응급환자 처치와 시술 행위 적정보장 등을 손실보상 기본방향으로 설정했다.

다만, 신생아중환자실(NICU) 인력 가산(124억원)은 학회 협의를 거쳐 4분기 이후 도입할 예정이다.

복지부는 상급병실 1만 5217개의 일반병실 확대에 따라 상급종합병원과 종합병원 일반병실 비중이 82.7%에서 93.7%로 증가할 것으로 기대했다.

건강보험법 하위법령 및 관련 고시 개정을 거쳐 7월 1일부터 상급종합병원과 종합병원 2인실과 3인실 건강보험을 적용한다는 입장이다.

더불어 병의원급 보험 적용방안 및 불필요한 입원 보완대책을 12월 중 마련하고, 시설과 장비 등 차이를 반영한 입원료 차등방안은 내년도 상반기 중 검토한다.

이날 건정심에서는 상복부 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안도 의결됐다.

보험 적용 이후 상급종합병원(일부 종합병원)에서 손실 발생이 예상보다 큰 것으로 파악됐다.

급여청구 기준 내과 44%, 외과 38%로 초음파 촬영 패턴을 감안할 때 영상의학과와 내과, 외과 중심으로 손실이 집중됐다.

손실규모는 당초 70억원에서 100억원대로 예측했으나, 급여화 이후 예측치보다 큰 300억원대로 추정됐다.

복지부는 손실보상을 위해 상급종합병원과 종합병원에서 청구빈도가 90% 이상인 81개 항목(간절제술, 담도종양시술, 담췌관 내시경 검사 및 수술 등)을 기본 15% 인상하고, 다수 건의 중증시술과 간이식술도 5~25% 인상할 예정이다.

이에 소요되는 재정 규모는 300억원(상급병원 218억원, 종합병원 78억원)이다.

7월 1일 이후 시행 예정으로 10월 이후 상복부 검사현황 모니터링과 평가를 거쳐 필요 시 보완 개선할 예정이다.

중환자실 입원료 일반 병실 수가도 개선된다.

성인 중환자실의 경우, 현행 상급종합병원 5등급과 종합병원 및 병원 9등급을 기본 수가 15% 수준으로 인상한다.

일반 병실은 상급종합병원과 종합병원 가감률 적용방식을 종합병원과 동일하게 직전등급 대비 가산 방식으로 개편한다.

성인 중환자실과 일반 병실 수가 개선에 따라 연간 1279억원이 소요될 전망이다.

복지부는 건강보험 관련 고시 개정을 통해 7월 1일 이후 시행한다는 방침이다.