미국내분비학회(ENDO)가 65세 이상 고령 당뇨병 환자들을 위한 치료 가이드라인을 23일 연례학술대회(ENDO 2019)를 통해 공개했다.

가장 주목을 끄는 부분은 환자 분류다. 당뇨병 환자를 동반질환과 육체적 장애정도에 따라 세가지 그룹으로 나눴다. 이 중 장애는 육체적 일상능력에 해당하는 ADL(physical activity of daily living)과 도구를 사용하는 일상능력에 해당하는 IADL(instrumental activity of daily living)로 분류했다.

세부적으로 2개 이상 중복질환 또는 1~2개의 만성질환(골관절염, 고혈압, 1~3기 만성콩팥병, 뇌졸중 등) 중 하나를 포함하면서 ADL에 문제가 없고, IADL이 1개 미만인 경우 제1그룹(양호)으로 정의했다.

3개 이상의 만성질환이 있으면서 경도 인지장애, 조기 치매, IADL 2개 이상 항목 중 하나를 포함하면 제 2그룹(중간), 의학적 말기단계(기대여명이 얼마 남지 않았거나, 치료가 제한적인 단계), 중등도~중증 치매, ADL 2개 이상, 요양시설거주 등 4개 항목 중 하나를 포함하면 제3그룹(나쁨)으로 분류했다.

이어 각 그룹의 치료 목표를 제시하는 대신 의사결정단계를 통해 각 환자군에 알맞는 혈당목표와 당화혈색소를 설정하라고 권고했다.

다만 저혈당 유발 약물(인슐린, SU제제, 글리나이드 등)의 사용 기준은 각 군별로 제시했는데 이는 고령 당뇨병 환자의 치료전략인 저혈당 최소화 전략과 괘를 같이 한다.

제 1그룹의 경우, 저혈당 유발 약물을 사용할 수 없는 대상은 공복혈당 90~130mg/dL, 취침혈당 90~150mg/dL, 당화혈색소 7.5% 미만 조건 군이다. 하지만 공복혈당 90~150mg/dL, 취침혈당 100~180mg/dL, 당화혈색소 7.0% 이상 7.5% 미만이면 사용할 수 있다고 정리했다.

제 2그룹에서도 저혈당 유발 약물을 사용할 수 없는 대상은 공복혈당 90~150mg/dL, 취침혈당 100~180mg/dL 이고 당화혈색소 8% 미만이고, 사용 가능한 대상은 공복혈당 100~150mg/dL, 취침혈당 150~180mg/dL 이고 당화혈색소 7.5% 이상 8.0% 미만으로 제시했다.

제 3그룹에서는 공복혈당 100~150mg/dL, 취침혈당 110~200mg/dL이고 당화혈색소 8.5% 미만은 저혈당유발 약물을 사용하지 말고, 공복혈당 100~180mg/dL, 취침혈당 150~250mg/dL 이고 당화혈색소 8.0% 이상 8.5% 미만은 사용할 수 있다고 했다.

생활습관 메트포르민 제시 SU제제는 제한

치료 부분에서는 일부 약물의 범주를 재설정했다. 이번 가이드라인에서 정의한 고령 당뇨병 환자 치료의 핵심은 저혈당 발생을 최소화하면서 맞춤형 치료 전략을 구가하는 것이다. 따라서 1차 치료법은 생활습관 개선이다.

특히 고령 환자 특성상 영양부족과 체중감소를 신경써야 하며 전반적인 건강상태가 낮아지지 않도록 풍부한 식이요법과 단백질 섭취 요법을 시행해야 한다고 강조했다. 생활습관으로 혈당 목표를 달성하지 못하면 식단 제한보다 당의 섭취를 제한하라고 주문했다.

치료 약물로는 1차로 메트포르민을 강조했다. 다만 신장기능이 떨어진 환자(사구체여과율 30미만)나 위장관 순응도가 떨어지는 환자는 투여해서는 안된다고 강조했다.

생활습관 개선과 메트프르민으로 목표혈당를 달성하지 못하면 추가로 다른 경구용 제제나 주사제 또는 인슐린 추가를 권고했는데, 이 과정에서 저혈당 위험이 있는 설포닐우레아 제제나 글리나이드 제제를 사용하지 말라고 권고했다. 또 인슐린 또한 약하게 사용할 것을 제시했다.

반면 TZD(글리타존), 알파글루코시다제, DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제, GLP-1 제제는 신기능에 따라 조절이 필요하지만 저혈당이 발생하지 않는 약물이라는 점에서 선택할 수 있는 옵션으로 규정했고, 이중 SGLT-2 억제제, GLP-1 제제와 심혈관질환이 있는 당뇨병 환자에게 쓸 수 있다고 정리했다.