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부당청구 유발 5大 행위들...식대·입원료·촉탁진료

박양명
발행날짜: 2019-05-28 11:08:55
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컨설팅 기관 숨메디텍, 현지조사 상담사례 공개
메디칼타임즈-경기도병원회, '자율점검제' 학술세미나

#. A요양병원은 2017년 12월 15일부터 3개월 동안 입원환자수를 8553명으로 산정해 건강보험심사평가원에 신고했다. 그런데 실제 입원환자 수는 8536명으로 2018년 2분기 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 등급이 2등급임에도 1등급으로 적용했다.

환자 수 17명 차이로 간호등급이 갈렸고, A요양병원은 부당청구를 의심받아 현지조사 대상이 됐다.

의료기관 컨설티업체 숨메디텍 어선진 교육실장은 28일 "병의원에 내원한 환자에 대해 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 한다"고 강조했다.

어 실장은 메디칼타임즈와 경기도병원회가 오후 3시 라마다프라자 수원호텔에서 의료기관 자율점검을 주제로 개최한 학술세미나에서 컨설팅 사례를 공개하며 현지조사 대응 방안에 대해 발표할 예정이다.

어 실장은 총 5개의 사례를 공개했다. ▲입원환자 식대 부당청구 ▲입원료 차등제 ▲촉탁의 진료 후 진찰료 100% 급여 청구 ▲비급여 건강검진 후 급여 청구 ▲선택의료급여 기관 이용자 포함 절차 규정 등이다.

이 중 촉탁의 관련 사례를 보면 B병원은 촉탁의가 시설입소자를 진료하고 원외처방전을 교부한 일부 수진자에 대해 진찰료 100%를 요양급여비로 청구했다. 이 또한 잘못된 청구다.

어 실장에 따르면 사회복지시설에서 촉탁의나 협약의료기관 의사가 시설 입소자에게 원외처방전을 교부했다면 진찰료 중 외래관리료를 산정해야 한다.

어선진 실장은 "문재인 케어 정책으로 급여항목이 늘어나면서 진료비 청구 시 누락하거나 착오청구로 삭감당하는 사례가 많아졌다"라며 "많은 중소병원장이 삭감 트라우마로 진료비 청구에 무뎌지는 경향이 있다"고 지적했다.

이어 "잘못된 청구와 현지조사 등 문제가 발생해야 사전 예방 중요성을 인지한다"며 "위험요소를 사전에 차단해야 한다"고 덧붙였다.

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